Приложение N 4. Бланк приема медицинского психолога

Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Пермского края
от 13.10.2023 N 34-01-02-1064

                                   Бланк

                      приема медицинского психолога

Ф.И.О. пациента

_________________________________________________________________________

1. Дата приема: "___" ________ 20__ г. 2. Категория обращения: первичный/

повторный

3. Обращение: самостоятельное/направлен  специалистом/с   другим   членом

семьи

4. Жалобы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Анамнез:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Психический статус:

Ориентирован:	в месте/ во времени/ в собственной личности/ дезориентирован
Манера поведения:	адекватная/ пассивная/ негативная/ аффективная/ _____
Внешний вид:	опрятен/ неряшлив/ неопрятен/ ____________________
Мимика:	живая/ маловыразительная/ однообразная/ невыразительная/ ________________________________
Эмоциональное состояние:	радость/ удовлетворенность/ грусть/ апатия/ печаль/ горе/ озлобленность/ агрессия/ гнев/ тревога/ испуг/ страх/ любопытство/ отвращение/ презрение/ брезгливость/ _______________________________________________
Настроение:	адекватное/ сниженное/ повышенное/ неустойчивое/ _______________
Сон:	в норме/ нарушен/ _______________________________
Аппетит:	в норме/ снижен/ повышен/ _______________________
Психологические защиты:	нет/ отрицание/ вытеснение/ интеллектуализация/ рационализация/ отреагирование вовне/ слияние/ отождествление (идентификация)/ обесценивание/ сверхконтроль/ диссоциация/ морализация/ соматизация/ аутоагрессия/ реактивное образование/ проекция/ интроекция/ регрессия/ сублимация/ _______________________________________________
Суицидальное поведение:	мысли/ намерения/ действия/ отсутствует/ ___________

7. Психодиагностика: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Заключение (предварительный диагноз, план обследования):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Рекомендации: направление к психиатру/ к психотерапевту/ направление к

                               терапевту/ повторный прием медицинского

                               психолога (консультация/ диагностика/

                             психокоррекция)/ ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. медицинского психолога ___________________________________________