Приложение N 3. Информированное добровольное согласие на получение психологической помощи

Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Пермского края
от 13.10.2023 N 34-01-02-1064

                 Информированное добровольное согласие

                  на получение психологической помощи

Я, __________________________________________________, ______________ г.,

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

даю   добровольное   согласие   на   получение   психологической   помощи

медицинского психолога в __________________________________ (наименование

учреждения),    на   оказание   мне   (представляемому) / моему   ребенку

_________________________________ психологической помощи в соответствии с

запросом:

- Сбор психологического анамнеза и жалоб

- Клинико-психологическая адаптация

- Клинико-психологическое психодиагностическое обследование

- Психопатологическое обследование

- Клинико-психологическая терапия средой

- Клинико-психологическое консультирование

- Индивидуальное клинико-психологическое консультирование

- Групповое клинико-психологическое консультирование

- Семейное клинико-психологическое консультирование

- Клинико-психологическая коррекция

- Индивидуальная клинико-психологическая коррекция

- Групповая клинико-психологическая коррекция

- Процедуры по адаптации к условиям микросреды

- Процедуры по адаптации к условиям макросреды

- Арт-терапия

- Клинико-психологический тренинг

- Аутогенная тренировка

- Прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный

- Прием (тестирование, консультация) медицинского психолога повторный

- Патопсихологическое          экспериментальное          психологическое

(психодиагностическое) исследование

- Психологическое (психотерапевтическое)  консультирование  по  коррекции

факторов риска развития неинфекционных заболеваний первичное

- Психологическое (психотерапевтическое)  консультирование  по  коррекции

факторов риска развития неинфекционных заболеваний повторное

- Комплекс клинико-психологических исследований для оценки факторов риска

и адаптивных ресурсов психики пациента

- Комплекс клинико-психологических исследований для определения характера

нарушений высших психических функций, эмоций, личности

- Школа   психосоциальной   адаптации   для   больных   с    психическими

расстройствами и расстройствами поведения

- Индивидуальное краткое профилактическое консультирование  по  коррекции

факторов развития неинфекционных заболеваний

- Индивидуальное    углубленное  профилактическое   консультирование   по

коррекции факторов развития неинфекционных заболеваний первичное

- Индивидуальное   углубленное   профилактическое   консультирование   по

коррекции факторов развития неинфекционных заболеваний повторное

- Групповое профилактическое    консультирование  по  коррекции  факторов

развития неинфекционных заболеваний повторное

- Школа психологической реабилитации для пациентов и родственников

- Разработка индивидуальной программы психологической реабилитации

     В доступной для меня форме мне  предоставлена  полная   информация о

целях, методах оказания психологической помощи. Я  получил(а)  информацию

об альтернативных службах психологической помощи в регионе.

Я ознакомлен(а) и согласен(а) со всеми пунктами настоящего документа.

                                           Расписался в моем присутствии:

                                           Медицинский психолог

Подпись _________________________________  _____________/________________

                                           подпись / Ф.И.О.

"___" ____________ 20__ г. (дата оформления)