Приложение N 2. Медицинская карта пациента кабинета медико-психологического консультирования

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Пермского края
от 13.10.2023 N 34-01-02-1064

                           Медицинская карта

      пациента кабинета медико-психологического консультирования

      ____________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

1. Ф.И.О. пациента

_________________________________________________________________________

2. Пол (нужное отметить): муж., жен.

3. Дата рождения: число ______ месяц _______________ год ________________

4. Телефон ______________________________________________________________

5. Категория лиц  (нужное  отметить): участник  (ветеран СВО)/член  семьи

участника  (ветерана   СВО)/член  семьи  погибшего   в   СВО/ вынужденный

переселенец/иное население

6. Семейное      положение   (нужное    отметить): состоит     в    браке

(зарегистрированном, незарегистрированном)/не состоит в браке/неизвестно/

__________________________

7. Образование (нужное отметить): профессиональное (высшее/среднее)/общее

(среднее/основное/начальное)/не имеет/ __________________________________

8. Занятость  (нужное отметить): работает, проходит  военную   службу   и

приравненную к  ней  службу;  пенсионер(ка),  студент(ка),  не  работает,

инвалидность/ ______________

9. Место работы, должность ______________________________________________

Дата приема	Описание приема, использованные диагностические методики	Ф.И.О. медицинского психолога

10. Результат ___________________________________________________________