Решение Калининградского областного суда от 26 декабря 2022 г. N 3а-282/2022 (ключевые темы: медицинская помощь - Министерство здравоохранения РФ - медицинские услуги - обязательное медицинское страхование - медицинские организации)

Решение Калининградского областного суда от 26 декабря 2022 г. N 3а-282/2022

Калининградский областной суд, рассмотрев в открытом судебном заседании административное дело по административному иску ГБУЗ "Д.О.Б." к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования об оспаривании пункта 3.22 тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области на 2022 год, установил:

30 декабря 2021 года заключено тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области на 2022 год, которое вступило в силу 1 января 2022 года и действует по 31 декабря 2022 года.

Пунктом 3.22 тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области на 2022 год предписано в случае предоставления пациентом или иной организацией лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, приобретенных за счет иных источников (льготное обеспечение, гуманитарная помощь и прочее), в качестве основного диагноза по МКБ-10 для формирования группы КСГ использовать код Z51 и Z51.8, группа st36.004.

ГБУЗ "Д.О.Б." обратилось в суд 22 ноября 2022 года с указанным административным иском, ссылаясь на то, что установленная пунктом 3.22 тарифного соглашения обязанность по использованию кодов Z51 (другие виды медицинской помощи) и Z51.8 (другие уточненные виды медицинской помощи) в качестве основного диагноза по МКБ-10 для целей оплаты медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара исключительно по критерию приобретения лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения помимо средств фонда обязательного медицинского страхования независимо от наличия у пациента иного основного заболевания по МКБ-10, по поводу которого лечащим врачом предписано применение соответствующих лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, не соответствует положениям законодательства об охране здоровья граждан и о лицензировании медицинской деятельности, в том числе требованиям об оказании медицинской помощи в соответствии с установленными порядком и стандартами оказания медицинской помощи, которые не разработаны применительно к состояниям, отнесенным МКБ-10 к рубрикам Z00-Z99 МКБ-10 (в отличие от заболеваний и групп заболеваний, отнесенных МКБ-10 к рубрикам A.00-W57.2).

По мнению административного истца, соблюдение баланса в системе финансирования медицинских организаций в случае приобретения лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения помимо средств фонда обязательного медицинского страхования подлежит обеспечению не путем искажения в медицинской документации сведений об основном заболевании, по поводу которого пациенту назначено лечение в условиях круглосуточного стационара, а посредством установления в тарифном соглашении законного механизма неоплаты не понесенных медицинской организацией расходов, например, путем выделения подгруппы в составе КСГ и (или) установления понижающего коэффициента относительной затратоемкости, отличного от коэффициента относительной затратоемкости по КСГ, с учетом основного клинического диагноза и одновременно - фактического объема затрат медицинской организации.

К участию в деле в качестве заинтересованного лица привлечено Министерство здравоохранения Калининградской области, которое является уполномоченным органом исполнительной власти Калининградской области, обеспечивающим организацию обязательного медицинского страхования на территории Калининградской области в соответствии с требованиями, установленными законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (пункты 1, 9 Положения о Министерстве здравоохранения Калининградской области, утвержденного постановлением Правительства Калининградской области от 11 мая 2010 года N 311 (с последующими изменениями и дополнениями).

Кроме того, к участию в деле в качестве заинтересованного лица привлечен Территориальной фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее - ТФОМС), который осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (часть 2 статьи 34 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", пункт 1 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 21 января 2011 года N 15н, пункты 1, 7 Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования Калининградской области, утвержденного постановлением Правительства Калининградской области от 12 июля 2011 года N 532).

В ходе производства по делу административным истцом 1 декабря 2022 года представлено письменное заявление об отказе от административного иска.

Определением суда от 6 декабря 2022 года отказано в принятии отказа ГБУЗ "Д.О.Б." от административного иска по мотиву нарушения отказом от административного иска прав неопределенного круга застрахованных лиц, а также публичных интересов с учетом возможного искажения общих статических данных об уровне и структуре заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, формируемых в целях профилактики заболеваемости и организации лечения.

В настоящем судебном заседании представитель административного истца - З.Е.Р. заявленные требования поддержала, изложив аналогичные доводы.

Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования считается извещенной надлежащим образом о времени и месте судебного заседания при том, что Комиссия не является юридическим лицом, председателем Комиссии является министр здравоохранения Калининградской области, секретарем Комиссии - начальник отдела мониторинга и экономического анализа реализации территориальной программы ОМС ТФОМС Калининградской области, в связи с чем судебные извещения были направлены на адреса электронной почты Министерства здравоохранения Калининградской области (uzao@gov39.ru) и ТФОМС Калининградской области (tfko@tfoms39.ru), размещенные на официальных сайтах названных органов; соответствующие извещения прочитаны.

Каких-либо ходатайств или возражений на административное исковое заявление от Комиссии не поступило, представитель Комиссии в судебное заседание не явился.

Поскольку административный ответчик считается извещенным о времени и месте судебного заседания, а явка представителя Комиссии не была признана обязательной, судом определено рассмотреть дело в отсутствие представителя административного ответчика в соответствии с частью 5 статьи 213 КАС РФ.

Ходатайство представителя ТФОМС Калининградской области - Ю.И.В. об отложении судебного заседания в связи с временной нетрудоспособностью министра здравоохранения Калининградской области оставлено без удовлетворения, поскольку распоряжением Губернатора Калининградской области от 30 ноября 2022 года N 356-рлс исполнение обязанностей министра здравоохранения Калининградской области с 30 ноября 2022 года возложено на заместителя министра, первоначальное судебное извещение было доставлено 6 декабря 2022 года по юридическому адресу Министерства здравоохранения Калининградской области, указанному в Едином государственном реестре юридических лиц и совпадающему с юридическим адресом Правительства Калининградской области, в связи с чем Министерство здравоохранения Калининградской области считается извещенным заблаговременно о времени и месте судебного заседания и обладало достаточным временем для формирования позиции по существу заявленных требований и для оформления полномочий представителя.

По существу заявленных требований представитель ТФОМС Калининградской области - Ю.И.В. полагала их не подлежащими удовлетворению, настаивая на преюдициальном значении судебных актов арбитражных судов по спорам между ГБУЗ "Д.О.Б." и ТФОМС Калининградской области о правильности кодирования повода госпитализации при однократном введении лекарственного препарата.

Министерство здравоохранения Калининградской области, извещенное надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела, каких-либо ходатайств не заявило, представителя для участия в судебном заседании не направило.

Заслушав пояснения представителей административного истца и ТФОМС Калининградской области, заключение прокурора о наличии оснований для удовлетворения заявленных административных исковых требований, выслушав судебные прения, исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (часть 2 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"), которая наряду с другими вопросами устанавливает порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты (преамбула Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утвержденной постановлением Правительства РФ от 28 декабря 2021 года N 2505, далее - Федеральная программа).

В разделе IV Федеральной программы указано, что порядок формирования и структура тарифа на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

В силу пункта 1 статьи 3 названного Федерального закона обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

На основании статьи 30 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 1); тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона (часть 2).

Правила обязательного медицинского страхования утверждены приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 года N 108н.

Модель финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, основана на объединении заболеваний в клинико-статистические группы (КГС), применительно к каждой из которых Федеральной программой государственных гарантий, утвержденной постановлением Правительства РФ от 28 декабря 2021 года N 2505, установлен коэффициент относительной затратоемкости, подлежащий учету при расчете тарифа на оказание медицинской помощи, в том числе специализированной медицинской помощи (пункт 184 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 года N 108н, раздел 2 Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (письмо Минздрава России от 4 февраля 2022 года N 11-7/И/2-1631).

ГБУЗ "Д.О.Б.", являясь согласно статье 15 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" участником обязательного медицинского страхования, имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 1 части 1 статьи 20 настоящего Федерального закона).

На основании выданной бессрочно лицензии N ЛО-39-01-002220 от 24 декабря 2019 года ГБУЗ "Д.О.Б." предоставлено право на осуществление медицинской деятельности, в том числе, оказание специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по детской кардиологии, детской онкологии, детской урологии-андрологии, детской хирургии, детской эндокринологии и другим профилям.

Принимая во внимание, что предусмотренный оспариваемым пунктом 3.22 тарифного соглашения на 2022 год порядок кодирования основного заболевания в зависимости от источника средств для приобретения лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения включен в раздел 3 тарифного соглашения, поименованный как "Тарифы в части медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях", и оказывает непосредственное влияние на размер оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях, ГБУЗ "Д.О.Б." является участником правоотношений, регулируемых оспариваемой нормой, в связи с чем на основании части 1 статьи 208 КАС РФ обладает законным правом на обращение в суд с настоящим административным исковым заявлением.

Приложением N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования (приказ Минздрава России от 28 февраля 2019 года N 108н) утверждено Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Положением предусмотрено, что Комиссия, помимо прочего, осуществляет рассмотрение тарифов и формирование тарифного соглашения в соответствии с требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения, установленных Федеральным фондом в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона (пункт 4); персональный состав Комиссии утверждается правовым актом высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации; изменения в состав Комиссии вносятся не реже одного раза в три года (пункт 15); решения комиссии считаются правомочными, если в заседании принимало участие более двух третей членов Комиссии; решение принимается простым большинством голосов от количества присутствующих на заседании членов Комиссии (пункт 19); решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций; решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 20).

Постановлением Правительства Калининградской области от 25 января 2012 года N 25 "О комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калининградской области" утвержден состав Комиссии в количестве 18 человек, включая министра здравоохранения Калининградской области (председатель Комиссии), заместителя председателя Правительства Калининградской области, заместителя министра здравоохранения Калининградской области, директора ТФОМС Калининградской области, начальника отдела мониторинга и экономического анализа реализации территориальной программы ОМС ТФОМС Калининградской области (секретарь Комиссии), главных врачей ряда медицинских учреждений, представителей страховых медицинских организаций, организаций профсоюзов, РОО "Врачебная палата Калининградской области".

Таким образом, оспариваемое в части тарифное соглашение принято управомоченным коллегиальным органом, что не оспаривается участвующими в деле лицами.

На основании части 7 статьи 213 КАС РФ при рассмотрении административного дела об оспаривании нормативного правового акта суд проверяет законность положений нормативного правового акта, которые оспариваются. При проверке законности этих положений суд не связан основаниями и доводами, содержащимися в административном исковом заявлении о признании нормативного правового акта недействующим, и выясняет обстоятельства, указанные в части 8 настоящей статьи, в полном объеме.

Пунктом 3 части 8 статьи 213 КАС РФ предусмотрено при рассмотрении административного дела об оспаривании нормативного правового акта суд выясняет соответствие оспариваемого нормативного правового акта или его части нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу.

По своему содержанию пункт 3.22 тарифного соглашения аналогичен пункту 3.4.7, который был включен в тарифное соглашение на 2022 год решением Комиссии от 31 января 2022 года и который ранее являлся предметом судебной проверки по административному делу N 3а-140/2022.

Решением Калининградского областного суда от 7 июля 2022 года административный иск ГБУЗ "Д.О.Б." к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калининградской области об оспаривании пункта 3.4.7 тарифного соглашения удовлетворен: признан не действующим и не подлежащим применению с 1 января 2022 года пункт 3.4.7 тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования в Калининградской области на 2022 год (в редакции от 31 января 2022 года).

Данное решение вступило в законную силу 22 декабря 2022 года.

В соответствии с частью 2 статьи 64 КАС РФ обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным актом по ранее рассмотренному гражданскому или административному делу либо по делу, рассмотренному ранее арбитражным судом, не доказываются вновь и не подлежат оспариванию при рассмотрении судом другого административного дела, в котором участвуют лица, в отношении которых установлены эти обстоятельства, или лица, относящиеся к категории лиц, в отношении которой установлены эти обстоятельства.

Принимая во внимание тождественность норм, содержащихся в пунктах 3.4.7 и 3.22 тарифного соглашения, решение суда от 7 июля 2022 года имеет преюдициальное значение для разрешения настоящего спора.

Указанным решением суда от 7 июля 2022 года норма о кодировании основного диагноза по МКБ-10 как Z51 и Z51.8 для целей формирования группы КСГ исключительно по критерию источника оплаты лечебных препаратов и изделий медицинского назначения, использованных при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, признана противоречащей федеральному законодательству, обладающему большей юридической силой.

Так, Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утвержденной постановлением Правительства РФ от 28 декабря 2021 года N 2505, а также пунктом 5 Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения, утвержденных приказом Минздрава России от 29 декабря 2020 года N 1397н предусмотрены следующие способы оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях):

за случай госпитализации (законченный случай лечения) по поводу заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистическую группу заболеваний);

за прерванный случай госпитализации в случаях, указанных в Программе.

В Методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (письмо Минздрава России N 11-7/И/2-1619, ФФОМС N 00-10-26-2-06/750 2 февраля 2022 года) указано, что оплата медицинской помощи по КСГ - оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента относительной затратоемкости и поправочных коэффициентов; при этом под коэффициентом относительной затратоемкости понимается устанавливаемый настоящими рекомендациями коэффициент, отражающий отношение стоимости конкретной КСГ к среднему объему финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента (базовой ставке).

Аналогичные положения содержались в ранее действовавших (в том числе в период принятия оспариваемого правового акта) Методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (письмо Минздрава России N 11-7/И/2-20691, ФФОМС N 00-10-26-2-04/11-51 от 30 декабря 2020 года).

Примерный перечень заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), при которых оказывается специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи) в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, приведен в приложении N 4 к Программе государственных гарантий, утвержденной постановлением правительства РФ от 28 декабря 2021 года N 2505).

Приложением N 4 к Программе государственных гарантий, утвержденной постановлением Правительства РФ от 28 декабря 2021 года N 2505, состояния Z51 и Z51.8 включены в клинико-статическую группу (КСГ) st36.004 "Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения" для оплаты специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи) в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Согласно Приложению N 4 к Программе государственных гарантий применительно к КСГ st36.004 установлен коэффициент относительной затратоемкости 0,32, который, как видно из содержания Приложения N 4 в целом, является одним из минимальных коэффициентов относительной затратоемкости.

При этом в отношении ряда клинико-статистических групп, включающих заболевания, относящиеся к одному профилю медицинской помощи, установлены различные коэффициенты относительной затратоемкости в зависимости от вида медицинских услуг и (или) от уровня заболевания либо от установленных Минздравом России дополнительных критериев.

Например, для оплаты медицинской помощи детям в возрасте от 0 дней до 18 лет применительно к группе заболеваний st09 "Детская урология-андрология" в целом установлен коэффициент относительной затратоемкости - 1,15, при этом по КСГ st09.005 "Операции на почке и мочевыводящей системе" (уровень 1) - коэффициент относительной затратоемкости - 1,15; применительно к КСГ st09.006 "Операции на почке и мочевыводящей системе" (уровень 2) - коэффициент относительной затратоемкости - 1,22; применительно к КСГ st09.007 "Операции на почке и мочевыводящей системе" (уровень 3) - коэффициент относительной затратоемкости - 1,78; применительно к КСГ st09.008 "Операции на почке и мочевыводящей системе" (уровень 4) - коэффициент относительной затратоемкости - 2,23; применительно к КСГ st09.009 "Операции на почке и мочевыводящей системе" (уровень 5) - коэффициент относительной затратоемкости - 2,36; применительно к КСГ st09.010 "Операции на почке и мочевыводящей системе" (уровень 6) - коэффициент относительной затратоемкости - 4,28 в зависимости от объема медицинских услуг согласно Номенклатуре медицинских услуг, утвержденной приказом Минздрава России от 13.10.2017 N 804н.

Применительно к группе st10 "Детская хирургия" в целом установлен коэффициент относительной затратоемкости - 1,10, при этом по КСГ st10.001 "Детская хирургия" (уровень 1) - коэффициент относительной затратоемкости - 2,95; применительно к КСГ st10.002 "Детская хирургия" (уровень 2) - коэффициент относительной затратоемкости - 5,33 также в зависимости от объема медицинских услуг согласно Номенклатуре медицинских услуг, утвержденной приказом Минздрава России от 13.10.2017 N 804н, однако в отношении отдельных видов медицинских услуг предусмотрено для целей применения коэффициента 5,33 наличие упомянутых в Приложении N 4 обязательных дополнительных диагнозов.

Также приложением N 4 определено, что особенности отнесения случаев лечения к отдельным группам заболеваний и патологических состояний, а также описание иных классификационных критериев определяются Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Например, применительно к КСГ st19.090 - st19.093 "ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей без специального противоопухолевого лечения" (уровни 1, 2, 3, 4) установлены коэффициенты относительной затратоемкости соответственно 0,43 (уровень 1); 1,37 (уровень 2); 2,85 (уровень 3); 4,87 (уровень 4) в зависимости не от объема медицинских услуг, а по дополнительному критерию длительности стационарного лечения.

Применительно к КСГ st36.012 "Злокачественные новообразования без специального противоопухолевого лечения" установлен коэффициент относительной затратоемкости - 0,50.

При этом согласно примечанию *** к приложению N 4 применительно к КСГ st19.090 - st19.093, st36.012 коэффициенты относительной затратоемкости установлены, в том числе, для случаев введения медицинской организацией лекарственных препаратов, предоставленных пациентом или иной организацией, действующей в интересах пациента из иных источников финансирования (за исключением лекарственных препаратов, приобретенных пациентом или его представителем за счет личных средств).

Одновременно в Приложении N 4 приведены коды сопоставимых по используемым методам диагностики и лечения пациентов заболеваний по МКБ-10 (коды С81-С96, D45-D47 для КСГ st19.090 - st19.093 и коды С00-С80, С97, D00-D09 для КСГ st36.012).

Отсюда следует, что Правительство Российской Федерации в рамках Федеральной программы государственных гарантий установило коэффициенты относительной затратоемкости применительно к определенным КСГ исходя из комплекса таких факторов как относимость группы заболеваний, состояний к одному профилю медицинской помощи, уровня заболеваний, сопоставимость методов диагностики и лечения пациентов, а также ресурсоемкости лечения.

При этом в качестве одного из основных подходов к оплате медицинской помощи по КСГ, как указано в Методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, отражено, что Перечень групп заболеваний, состояний для оплаты специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи) в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, включающий также коэффициенты относительной затратоемкости (далее - Перечень), установлен Приложением N 4 к Программе и не может быть изменен при установлении тарифов в субъектах Российской Федерации, за исключением случаев выделения подгрупп в составе КСГ.

В соответствии с Перечнем сформированы перечни КСГ, используемые для оплаты медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара (приложения 8 и 9 к настоящим рекомендациям).

В приложении N 8 "Расшифровка клинико-статистических групп заболеваний для оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях" для КСГ st36.004, в которую включены Федеральной программой государственных гарантий состояния с кодом по МКБ-10 Z.51 и Z51.8, установлен коэффициент относительной затратоемкости, а в качестве профиля медицинской помощи - "Прочее", то есть не относящееся к таким профилям медицинской помощи как детская хирургия, детская урология-андрология, детская эндокринология и т.д., применительно к КСГ которых установлены коэффициенты затратоемкости в значительно большем размере.

В Методических рекомендациях указано, что формирование КСГ осуществляется на основе совокупности следующих параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов (классификационных критериев):

a. Диагноз (код по МКБ 10);

b. Хирургическая операция и (или) другая применяемая медицинская технология (код в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 октября 2017 г. N 804н (далее - Номенклатура), а также, при необходимости, конкретизация медицинской услуги в зависимости от особенностей ее исполнения (иной классификационный критерий);

c. Схема лекарственной терапии;

d. Международное непатентованное наименование (далее - МНН) лекарственного препарата;

e. Возрастная категория пациента;

f. Сопутствующий диагноз и/или осложнения заболевания (код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра (далее - МКБ-10);

g. Оценка состояния пациента по шкалам: шкала оценки органной недостаточности у пациентов, находящихся на интенсивной терапии (Sequential Organ Failure Assessment, SOFA), шкала оценки органной недостаточности у пациентов детского возраста, находящихся на интенсивной терапии (Pediatric Sequential Organ Failure Assessment, pSOFA), шкала реабилитационной маршрутизации; индекс оценки тяжести и распространенности псориаза (Psoriasis Area Severity Index, PASI);

h. Длительность непрерывного проведения ресурсоемких медицинских услуг (искусственной вентиляции легких, видео-ЭЭГ-мониторинга);

i. Количество дней проведения лучевой терапии (фракций);

j. Пол;

k. Длительность лечения;

l. Этап лечения, в том числе этап проведения экстракорпорального оплодотворения, долечивание пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), посттрансплантационный период после пересадки костного мозга;

m. Показания к применению лекарственного препарата;

n. Объем послеоперационных грыж брюшной стенки;

o. Степень тяжести заболевания;

p. Сочетание нескольких классификационных критериев в рамках одного классификационного критерия (например, сочетание оценки состояния пациента по шкале реабилитационной маршрутизации с назначением ботулинического токсина).

Субъектом Российской Федерации должен быть обеспечен учет всех медицинских услуг и классификационных критериев, используемых в расшифровке групп. При наличии хирургических операций и (или) других применяемых медицинских технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая лечения к конкретной КСГ осуществляется в соответствии с кодом Номенклатуры.

На основании пункта 143 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 года N 108н, оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи, определенным в тарифном соглашении, заключенном в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона.

При оплате медицинской помощи за законченный случай, медицинскую услугу, вызов оплата медицинской помощи осуществляется на основании счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, сформированного на каждый случай, медицинскую услугу, вызов и тарифа на оплату указанной медицинской помощи.

Пунктом 144 Правил обязательного медицинского страхования предусмотрено, что медицинская организация в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию формирует и направляет в территориальный фонд ежемесячно, не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем, счет на оплату медицинской помощи и реестр счета.

При этом в силу пункта 146 названных Правил счет на оплату медицинской помощи должен содержать следующие сведения, помимо прочего, сведения о виде медицинской помощи и стоимость оказанной медицинской помощи, а в соответствии с пунктом 147 Правил реестр счета должен содержать, в частности, вид оказанной медицинской помощи (код); основной диагноз по МКБ-10, объемы оказанной медицинской помощи; профиль оказанной медицинской помощи (код); стоимость оказанной медицинской помощи, а также тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу (код и наименование примененного тарифа в соответствии с тарифным соглашением, в том числе о наименовании и номере клинико-статистической группы (при наличии).

Приказом Минздрава России от 13 октября 2017 года N 804н утверждена Номенклатура медицинских услуг, перечень которых разделен на два раздела: "A" и "B", при этом раздел "A" включает медицинские услуги (от 001 до 999), представляющие собой определенные виды медицинских вмешательств, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющие самостоятельное законченное значение, а раздел "B" включает медицинские услуги, представляющие собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Номенклатурой медицинских услуг также предусмотрена возможность отнесения к классу "Прочие" тех медицинских услуг, которые не могут быть классифицированы в соответствующем анатомо-функциональном подразделе.

В Методических рекомендациях также содержится положение о том, что при оплате медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, в составе КСГ в тарифном соглашении могут быть выделены подгруппы, в том числе с учетом иных классификационных критериев, устанавливаемых в субъекте Российской Федерации. При этом данный классификационный критерий должен быть в обязательном порядке включен в реестр счетов, формируемый медицинскими организациями и передаваемый в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

В частности, целесообразно выделение подгрупп в случае, если фактический объем затрат медицинских организаций при оказании медицинской помощи в отдельных случаях лечения, включенных в базовую КСГ, значительно отклоняется от установленной стоимости базовой КСГ.

При этом совокупность подгрупп в составе базовой КСГ должна включать в себя полный объем медицинской помощи, включенный в базовую КСГ в соответствии с Приложением N 4 к Программе. Исключение из модели КСГ отдельных диагнозов, медицинских услуг, дополнительных классификационных критериев или их сочетаний не допускается.

Таким образом, баланс в системе обязательного медицинского страхования подлежит обеспечению посредством указания медицинской организацией в реестре счета на оплату медицинской помощи кода оказанной медицинской услуги и ее стоимости при одновременном указании основного диагноза по МКБ-10 и отнесении заболевания, состояния, по поводу которых была оказана медицинская услуга к определенной клинико-статистической группе (КСГ) исходя из комплекса классификационных критериев, предусмотренных федеральным законодательством, в том числе Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.

При этом в необходимых случаях в тарифном соглашении могут быть выделены подгруппы КСГ с учетом дополнительного (по отношению к установленным федеральным законодательством) классификационного критерия, устанавливаемого в субъекте Российской Федерации с соблюдением правил, предусмотренных Приложением N 12 к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.

Таким образом, уполномоченные органы на территории субъекта Российской Федерации не наделены правом ограничивать ни в территориальной программе обязательного медицинского страхования, ни тем более в тарифном соглашении классификационные критерии отнесения заболевания, состояния, по поводу которого оказана подлежащая оплате за счет средств обязательного медицинского страхования медицинская помощь, в том числе не вправе установить источник оплаты лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, использованных при оказании медицинской помощи (услуги), в качестве единственного критерия отнесения заболевания, состояния к определенной КСГ.

Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калининградской области, установив в тарифном соглашении на 2022 год оспариваемую норму, допустила отступление от одного из основных принципов охраны здоровья, закрепленных в статье 4 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", а именно принципа доступности и качества медицинской помощи, обеспечиваемых согласно статьи 10 настоящего Закона применением порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи.

Такой вывод обоснован тем, что приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации утвержден порядок оказания медицинской помощи, в том числе специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, детям с различными заболеваниями (например, Порядок оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями, утвержденный приказом Минздрава России от 13 ноября 2012 года N 910н; Порядок оказания медицинской помощи детям по профилю "ревматология", утвержденный приказом Минздрава России от 25 октября 2012 года N 441н; Порядок оказания медицинской помощи по профилю "детская кардиология", утвержденный приказом Минздрава России от 25 октября 2012 года N 440н; Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю "гематология", утвержденный приказом Минздрава России от 15 ноября 2012 года N 930н; Порядок оказания медицинской помощи по профилю "детская хирургия", утвержденный приказом Минздрава России от 31 октября 2012 года N 562н и т.д.).

При этом специальный порядок оказания медицинской помощи при состояниях по МКБ-10 Z.51 и Z.51.8 не установлен.

Кроме того, в отличие от утвержденных Минздравом России клинических рекомендаций, подлежащих применению при оказании медицинской помощи детям по поводу различных заболеваний (например, Клинические рекомендации "Сальмонеллез у детей", кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ): A02.0, A02.8, A02.9, Клинические рекомендации "Ботулизм у детей", кодирование по МКБ: A05.1; Клинические рекомендации "Саркомы мягких тканей", кодирование по МКБ: C22.4, C48.0, C49.0, C49.1, C49.2, C49.3, C49.4, C49.5, C49.6, C49.7, C49.8, C49.9, C76.3; Клинические рекомендации "Гепатобластома", кодирование по МКБ: C22.2; Клинические рекомендации "Повреждение связок коленного сустава", кодирование по МКБ: S83.7, S83.5, M23.5, M23.6 и т.д.), клинические рекомендации применительно к факторам, влияющим на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения (кодирование по МКБ: Z00-Z99) разработаны для взрослых и детей только при обращении по поводу нормальной беременности (кодирование по МКБ: Z32.1, Z33, Z34.0, Z34.8, Z35.0-Z35.9, Z36.0, Z36.3).

Стандарты медицинской помощи (в том числе специализированной), подлежащие применению при оказании медицинской помощи детям, утверждены приказами Минздрава России применительно к ряду заболеваний (например, приказами Минздрава России от 9 ноября 2012 года N 808н-810н - стандарты медицинской помощи детям при холере легкой, средней, тяжелой степени, кодирование по МКБ: А00.1, А00.9; приказ Минздрава России от 9 ноября 2012 года N 807н - стандарт медицинской помощи детям при острых кишечных инфекциях и пищевых отравлениях средней тяжести, кодирование по МКБ: А04.9, А05.0, А05.2 и т.д.; приказ Минздрава России от 09.11.2012 N 706н - стандарт специализированной медицинской помощи при узелковом полиартериите и родственных состояниях, других некротизирующих васкулопатиях, других системных поражениях соединительной ткани, кодирование по МКБ: М30, М31, М35 и прочие).

Однако стандарты медицинской помощи применительно к факторам, влияющим на состояние здоровья детей и обращения в учреждения здравоохранения (кодирование по МКБ: Z00-Z99) утверждены только в отношении медицинской помощи взрослым, кодирование по МКБ-10: Z31.1 (приказ Минздрава России от 30 декабря 2012 года N 556н) и кодирование по МКБ: Z52.3 (приказ Минздрава России от 9 ноября 2012 года N 860н).

Стандарты медицинской помощи детям, в том числе специализированной медицинской помощи, применительно к факторам, влияющим на состояние здоровья детей и обращения в учреждения здравоохранения (кодирование по МКБ: Z00-Z99) отсутствуют.

Таким образом, включение в тарифное соглашение нормы, предписывающей кодировать основной диагноз по МКБ-10 как Z51 и Z51.8 для целей формирования группы КСГ исключительно по критерию источника оплаты лечебных препаратов и изделий медицинского назначения, использованных при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, независимо от клинических проявлений заболевания, состояния и профиля оказанной медицинской помощи, фактически создает условия, освобождающие медицинские организации от соблюдения порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи при оказании медицинской помощи пациентам, у которых диагностированы заболевания с кодом по МКБ-10, отличным от состояний с кодом Z51 и Z51.8.

Кроме того, оспариваемая норма порождает у медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациенту по поводу установленного заболевания с кодом по МКБ-10, отличным от состояний с кодом Z51 и Z51.8, состояние правовой неопределенности относительно сведений об основном диагнозе, подлежащих указанию в медицинской карте стационарного больного, являющейся в силу Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования единицей объема медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Упомянутые представителем ТФОМС судебные акты арбитражных судов по делу N А21-1350/2021 не имеют преюдициального разрешения для разрешения настоящего дела, поскольку предметом судебной проверки в порядке арбитражного судопроизводства оспариваемая норма не являлась.

Изложенный в судебном заседании довод представителя ТФОМС Калининградской области о том, что при госпитализации пациента для введения однократно лекарственного препарата (например, детям, страдающим орфанными (редкими) заболеваниями), расходы по приобретению которого не подлежат возмещению за счет средств ФОМС, невозможно выполнение стандарта оказания специализированной медицинской помощи за короткий срок госпитализации и не осуществляется комплексное лечение по установленному до госпитализации клиническому диагнозу пациента, сам по себе не свидетельствует о том, что однократное введение лекарственного препарата в условиях круглосуточного стационара является правомерным основанием для кодирования основного заболевания по МКБ-10 как Z51.8 исключительно по критерию источника приобретения соответствующего лекарственного препарата при том, что в силу прямого указания закона - пункт 18 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" - под основным заболеванием понимается заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.

Давая оценку ссылкам представителя ТФОМС Калининградской области о том, что ГУБЗ "Д.О.Б." в июне 2022 года обращалась в Комиссию по вопросу внесения изменения в тарифное соглашение в части выделения подгрупп в составе КСГ и не представило при этом соответствующие экономические расчеты, суд полагает убедительными доводы административного истца о том, что врач обязан отразить в медицинской карте пациента действительный установленный основный диагноз по МКБ-10, который не подлежит изменению в зависимости от источника приобретения лекарственных препаратов и должен соответствовать основному диагнозу в отчетной документации медицинской организации, при этом к прерогативе врача и (или) конкретной медицинской организации не отнесено осуществление нормотворчества, направленного на обеспечение баланса в системе финансирования медицинских организаций, в том числе в случае приобретения лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения помимо средств фонда обязательного медицинского страхования.

При таких обстоятельствах заявленные требования подлежат удовлетворению.

Определяя дату, с которой пункт 3.22 тарифного соглашения от 30 декабря 2021 года не подлежит применению, суд исходит из того, что содержание этого пункта со дня его введения в действие (то есть с 1 января 2022 года) не соответствовало федеральному законодательству и, кроме того, аналогичный по содержанию пункт 3.4.7 тарифного соглашения признан вступившим в законную силу решением Калининградского областного суда от 7 июля 2022 года не действующим и не подлежащим применению с 1 января 2022 года.

С учетом изложенного суд, удовлетворяя заявленные ГБУЗ "Д.О.Б." административные исковые требования, признает пункт 3.22 тарифного соглашения от 30 декабря 2021 года не действующим и не подлежащим применению со дня его введения в действие, то есть с 1 января 2022 года.

Руководствуясь ст.ст. 175-180, 215 КАС РФ, решил:

Административный иск ГБУЗ "Д.О.Б." удовлетворить.

Признать не действующим и не подлежащим применению с 1 января 2022 года пункт 3.22 тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования в Калининградской области на 2022 год.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Первый апелляционный суд общей юрисдикции через Калининградский областной суд в течение месяца со дня составления мотивированного решения.

Решение в окончательной форме изготовлено 29 декабря 2022 года.