Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Владимирской области от 10 ноября 2023 г. N 15-н "Об обеспечении отдельных категорий граждан Владимирской области, получающих паллиативную медицинскую помощь, медицинскими изделиями для использования в домашних условиях и в рамках Соглашения о предоставлении субсидии бюджета бюджету субъекта Российской Федерации в целях софинансирования государственных программ субъектов Российской Федерации, содержащих мероприятия по развитию системы паллиативной медицинской помощи"
- Приложение 1. Порядок передачи от медицинской организации пациенту, имеющему паллиативный статус, медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека при оказании паллиативной помощи на дому
- Приложение 3. Договор безвозмездного пользования медицинскими изделиями, предназначенными для поддержания функций органов и систем организма человека
- Приложение 1. Акт приема-передачи
Приложение 1. Акт приема-передачи
Приложение 1
к Договору безвозмездного пользования
медицинскими изделиями, предназначенными
для поддержания функций органов и
систем организма человека
Акт
приема-передачи
Место составления акта: _________________________________________________
Дата составления акта: "__"_____ 20__ г.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области
"_________________________________________________________ ", именуемое в
дальнейшем "Учреждение", в лице ________________________________________,
(должность, ФИО представителя Учреждения)
действующего(ей) на основании доверенности от ""__"_____ 20__ г. N ______
с одной стороны, и ______________________________________________________
(ФИО пациент;) или законного представителя)
именуемый далее "Пациент/Получатель" (нужное подчеркнуть), в соответствии
с условиями договора безвозмездного пользования медицинскими изделиями,
предназначенными для поддержания функций органов и систем организма
человека для использования на дому, от "__"_____ 20__ г. N _____подписали
настоящий акт о передаче Учреждением Пациенту/Получателю
(нужное подчеркнуть)
следующего медицинского изделия (следующих медицинских изделий):
|
N |
Наименование |
Инвентарный номер |
Серийный номер |
Количество |
|
1. |
|
|
|
|
Вместе с медицинским изделием переданы документы по его эксплуатации:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Пациент/Получатель (нужное подчеркнуть) прошел инструктаж по эксплуатации
медицинского изделия.
Оборудование комплектно и находится в исправном состоянии. Замечания к
состоянию отсутствуют.
Настоящий акт составлен в ________экземплярах: по одному для Учреждения и
Пациента/Получателя (нужное подчеркнуть).
Подписи сторон:
от Учреждения Получатель Пациент
________ (________) ________ (________) ________ (_________)
подпись ФИО подпись ФИО подпись ФИО