Приложение 2. Акт возврата медицинского изделия

Приложение 2
к Договору безвозмездного пользования
медицинскими изделиями, предназначенными
для поддержания функций органов и
систем организма человека

                            Акт

                возврата медицинского изделия

Место составления акта: _________________________________________________

Дата составления акта: "__"_____ 20__ г.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области

"_________________________________________________________ ", именуемое в

дальнейшем "Учреждение", в лице ________________________________________,

                              (должность, ФИО представителя Учреждения)

действующего(ей) на основании доверенности от ""__"_____ 20__ г. N ______

с одной стороны, и ______________________________________________________

                        (ФИО пациента или законного представителя)

именуемый(ые) далее Пациент/Получатель (нужное подчеркнуть),            в

соответствии с условиями договора безвозмездного пользования медицинскими

изделиями, предназначенными для поддержания функций органов      и систем

организма человека для использования на дому, от "__"_____ 20__ г. N ____

подписали настоящий акт о том, что Пациент/Получатель

                                                     (нужное подчеркнуть)

передал(и) Учреждению следующее(ие) медицинское изделие      (медицинские

изделия):

N п/п	Наименование	Инвентарный номер	Серийный номер	Количество
1.

   Вместе с медицинским изделием возвращены             документы по его

эксплуатации: ___________________________________________________________

   Оборудование комплектно и находится в исправном состоянии. Замечания к

состоянию отсутствуют.

   Настоящий акт составлен в экземплярах: по одному для Учреждения      и

Пациента/Получателя (нужное подчеркнуть).

   Подписи сторон:

      от Учреждения        Получатель           Пациент

   ________ (________) ________ (________) ________ (_________)

    подпись    ФИО      подпись    ФИО      подпись     ФИО