Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ департамента здравоохранения Костромской области от 1 ноября 2023 г. N 1250 "О проведении диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью в Костромской области, в 2024 году"
- Приложение N 3. Карта диспансеризации несовершеннолетнего
Приложение N 3. Карта диспансеризации несовершеннолетнего
Приложение N 3
к приказу департамента
здравоохранения
Костромской области
от 1 ноября 2023 г. N 1250
Медицинская документация
Учетная форма N 030-Д/с/у-13
Карта
диспансеризации несовершеннолетнего
1. Полное наименование стационарного учреждения ____________________
________________________________________________________________________.
1.1. Прежнее наименование (в случае его изменения): ________________
________________________________________________________________________.
1.2. Ведомственная принадлежность: органы здравоохранения,
образования, соцзащиты, другое (нужное подчеркнуть).
1.3. Юридический адрес стационарного учреждения: ___________________
________________________________________________________________________.
2. Фамилия, имя, отчество: _________________________________________
________________________________________________________________________.
2.1. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)
2.2. Дата рождения: _______________________________________________.
2.3. Категория учета в тяжелой жизненной ситуации: сирота;
оставшийся без попечения родителей; находящийся в трудной жизненной
ситуации, нет категории (нужное подчеркнуть).
2.4. На момент проведения диспансеризации находится в стационарном
учреждении, под опекой, попечительством, передан в приемную семью,
передан в патронатную семью, усыновлен (удочерена) (нужное
подчеркнуть).
3. Полис обязательного медицинского страхования:
серия _______________ N ___________________.
Страховая медицинская организация: ________________________________.
Страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________.
4. Дата поступления в стационарное учреждение: ____________________.
5. Причина выбытия из стационарного учреждения: опека,
попечительство, усыновление, приемная семья, выбыл по возрасту, смерть,
другое (нужное подчеркнуть).
5.1. Дата выбытия: ________________________________________________.
6. Отсутствует на момент проведения диспансеризации: (указать
причину).
7. Адрес места жительства: _________________________________________
________________________________________________________________________.
8. Полное наименование медицинской организации, выбранной
несовершеннолетним для получения первичной медико-санитарной помощи: ____
________________________________________________________________________.
9. Юридический адрес медицинской организации, выбранной
несовершеннолетним для получения первичной медико-санитарной
помощи: ________________________________________________________________.
10. Дата начала диспансеризации: __________________________________.
11. Полное наименование и юридический адрес медицинской организации,
проводившей диспансеризацию: ____________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
12. Оценка физического развития с учетом возраста на момент
медицинского осмотра: ________ (число дней) _______ (месяцев) ______ лет.
12.1. Для детей в возрасте 0-4 лет: масса (кг) ____________________;
рост (см) ____________; окружность головы (см) ______________; физическое
развитие нормальное, с отклонениями (дефицит массы тела, избыток массы
тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).
12.2. Для детей в возрасте 5-17 лет включительно: масса (кг) ______;
рост (см) ______; нормальное, с отклонениями (дефицит массы тела, избыток
массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).
13. Оценка психического развития (состояния):
13.1. Для детей в возрасте 0-4 лет:
познавательная функция (возраст развития) ____________;
моторная функция (возраст развития) ______________;
эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции
(возраст развития) _________________;
предречевое и речевое развитие (возраст развития) _____________.
13.2. Для детей в возрасте 5-17 лет:
13.2.1. Психомоторная сфера: (норма, отклонение) (нужное
подчеркнуть).
13.2.2. Интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).
13.2.3. Эмоционально-вегетативная сфера: (норма, отклонение)
(нужное подчеркнуть).
14. Оценка полового развития (с 10 лет):
14.1. Половая формула мальчика: Р ______ Ах _______ Fа _________.
14.2. Половая формула девочки: Р ______ Ах ______ Ма ______ Me ____;
характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев) ___________;
menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные,
умеренные, скудные, болезненные и безболезненные (нужное подчеркнуть).
15. Состояние здоровья до проведения диспансеризации:
15.1. Практически здоров ____________________________ (код по МКБ 1).
15.2. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ).
------------------------------
1 Международная статистическая классификация болезней и проблем,
связанных со здоровьем.
------------------------------
15.2.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
15.2.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если
"да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в
стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских
организациях, в государственных медицинских организациях субъекта
Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных
медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.2.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских
организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.2.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное
лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в
амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных
условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях,
в государственных медицинских организациях субъекта Российской
Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских
организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.2.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное
лечение были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного
стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских
организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских
организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных
организациях (нужное подчеркнуть).
15.2.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована:
да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное
подчеркнуть).
15.3. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ).
15.3.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
15.3.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если
"да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в
стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских
организациях, в государственных медицинских организациях субъекта
Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных
медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.3.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских
организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.3.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное
лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в
амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных
условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях,
в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации,
в федеральных медицинских организациях, частных медицинских
организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.3.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное
лечение были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного
стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских
организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских
организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных
организациях (нужное подчеркнуть).
15.3.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована:
да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное
подчеркнуть).
15.4. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ).
15.4.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
15.4.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если
"да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в
стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских
организациях, в государственных медицинских организациях субъекта
Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных
медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.4.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских
организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.4.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное
лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в
амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных
условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях,
в государственных медицинских организациях субъекта Российской
Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских
организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.4.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное
лечение были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного
стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских
организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских
организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных
организациях (нужное подчеркнуть).
15.4.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована:
да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное
подчеркнуть).
15.5. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ).
15.5.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
15.5.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если
"да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в
стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских
организациях, в государственных медицинских организациях субъекта
Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных
медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.5.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских
организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.5.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное
лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в
амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных
условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях,
в государственных медицинских организациях субъекта Российской
Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских
организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.5.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное
лечение были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного
стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских
организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских
организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных
организациях (нужное подчеркнуть).
15.5.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована:
да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное
подчеркнуть).
15.6. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ).
15.6.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
15.6.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если
"да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в
стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских
организациях, в государственных медицинских организациях субъекта
Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных
медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.6.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских
организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.6.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное
лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в
амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных
условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях,
в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации,
в федеральных медицинских организациях, частных медицинских
организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.6.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное
лечение были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного
стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских
организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских
организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных
организациях (нужное подчеркнуть).
15.6.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована:
да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное
подчеркнуть).
15.9. Группа состояния здоровья: I, II, III, IV, V (нужное
подчеркнуть).
16. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего
медицинского осмотра:
16.1. Практически здоров _____________________________ (код по МКБ).
16.2. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ):
16.2.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.2.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
16.2.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских
организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.2.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских
организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.2.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":
в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных
условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях,
в государственных медицинских организациях субъекта Российской
Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских
организациях (нужное подчеркнуть).
16.2.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное
лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в
амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных
условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях,
в государственных медицинских организациях субъекта Российской
Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских
организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
16.2.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да,
нет (нужное подчеркнуть).
16.3. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ):
16.3.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.3.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
16.3.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских
организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.3.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских
организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.3.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":
в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных
условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях,
в государственных медицинских организациях субъекта Российской
Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских
организациях (нужное подчеркнуть).
16.3.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное
лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в
амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных
условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях,
в государственных медицинских организациях субъекта Российской
Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских
организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
16.3.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да,
нет (нужное подчеркнуть).
16.4. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ):
16.4.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.4.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
16.4.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских
организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.4.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских
организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.4.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":
в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных
условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях,
в государственных медицинских организациях субъекта Российской
Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских
организациях (нужное подчеркнуть).
16.4.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное
лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в
амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных
условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях,
в государственных медицинских организациях субъекта Российской
Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских
организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
16.4.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да,
нет (нужное подчеркнуть).
16.5. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ):
16.5.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.5.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
16.5.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских
организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.5.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских
организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.5.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":
в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных
условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях,
в государственных медицинских организациях субъекта Российской
Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских
организациях (нужное подчеркнуть).
16.5.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное
лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в
амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных
условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях,
в государственных медицинских организациях субъекта Российской
Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских
организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
16.5.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да,
нет (нужное подчеркнуть).
16.6. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ):
16.6.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.6.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
16.6.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских
организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.6.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских
организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.6.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":
в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных
условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях,
в государственных медицинских организациях субъекта Российской
Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских
организациях (нужное подчеркнуть).
16.6.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное
лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в
амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных
условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях,
в государственных медицинских организациях субъекта Российской
Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских
организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
16.6.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да,
нет (нужное подчеркнуть).
16.7. Инвалидность: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":
с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть); установлена впервые
(дата) ______________; дата последнего освидетельствования _____________.
16.7.1. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:
(некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис,
ВИЧ-инфекция; новообразования; болезни крови, кроветворных органов
и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; болезни
эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из
них: сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения,
в том числе умственная отсталость; болезни нервной системы, из них:
церебральный паралич, другие паралитические синдромы; болезни глаза и
его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни
системы кровообращения; болезни органов дыхания, из них: астма,
астматический статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и
подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной
ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные состояния, возникающие
в перинатальном периоде; врожденные аномалии, из них: аномалии нервной
системы, аномалии системы кровообращения, аномалии опорно-двигательного
аппарата; последствия травм, отравлений и других воздействий внешних
причин) (нужное подчеркнуть).
16.7.2. Виды нарушений в состоянии здоровья:
умственные; другие психологические; языковые и речевые; слуховые и
вестибулярные; зрительные; висцеральные и метаболические расстройства
питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные (нужное
подчеркнуть).
16.7.3. Индивидуальная программа реабилитации ребенка инвалида:
дата назначения: _______________________;
выполнение на момент диспансеризации: полностью, частично, начато,
не выполнена (нужное подчеркнуть).
16.8. Группа состояния здоровья: I, II, III, IV, V (нужное
подчеркнуть).
16.9. Проведение профилактических прививок:
привит по возрасту2; не привит по медицинским показаниям:
полностью, частично; не привит по другим причинам: полностью, частично;
нуждается в проведении вакцинации (ревакцинации) с указанием
наименования прививки (нужное подчеркнуть): _____________________________
________________________________________________________________________.
16.10. Рекомендации по формированию здорового образа жизни, режиму
дня, питанию, физическому развитию, иммунопрофилактике, занятиям
физической культурой: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
------------------------------
2 В соответствии с национальным календарем профилактических
прививок, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации от 31.01.2011 N 51н "Об
утверждении национального календаря профилактических прививок и
календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям" (в
соответствии с письмом Министерства юстиции Российской Федерации от
17.02.2011 N 01/8577-ДК в государственной регистрации не нуждается).
------------------------------
16.11. Рекомендации по диспансерному наблюдению, лечению,
медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению с указанием вида
медицинской организации и специальности (должности) врача: ______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
17. Перечень и даты проведения осмотров врачами-специалистами:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
18. Перечень, даты и результаты проведения исследований:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Врач ________________ _____________________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
Руководитель
медицинской организации _________________ _____________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
Дата заполнения "__" _______________ 20__ г. М.П.
Примечание:
Все пункты Карты диспансеризации несовершеннолетнего (далее - карта)
заполняются разборчиво, при отсутствии данных ставится прочерк.
Исправления не допускаются. Карта подписывается врачом, ответственным за
проведение диспансеризации.