Приложение N 1. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности
городского поселения г. Новоаннинский
Новоаннинского муниципального района
Волгоградской области, и земельных участков,
государственная собственность на которые
не разграничена, расположенных на
территории городского поселения
г. Новоаннинский Новоаннинского муниципального
района Волгоградской области, в
постоянное (бессрочное) пользование"

                    В администрацию городского поселения г. Новоаннинский

               Новоаннинского муниципального района Волгоградской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предварительном согласовании предоставления

                            земельного участка

     От _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (для юридических лиц - наименование и место нахождения заявителя, а

  также государственный регистрационный номер записи о государственной

    регистрации юридического лица в Едином государственном реестре

    юридических лиц, идентификационный номер налогоплательщика, за

  исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое

  лицо; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество,

    данные документа, удостоверяющего личность, идентификационный

     номер налогоплательщика, номер и дата выдачи свидетельства о

      регистрации в налоговом органе в качестве индивидуального

    предпринимателя; для гражданина - фамилия, имя, отчество, место

  жительства и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)

в лице _________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

действующего на основании _______________________________________________

                             (номер и дата документа, удостоверяющего

                                      полномочия представителя

________________________________________________________________________.

                                заявителя)

     Адрес заявителя (с указанием почтового индекса) ____________________

                                                        (юридический и

                                                       фактический адрес

________________________________________________________________________.

  юридического лица; адрес места регистрации и фактического проживания

                              физического лица)

     Почтовый  адрес  и  (или)  адрес  электронной  почты  для   связи  с

заявителем:

________________________________________________________________________.

     Контактные телефоны (факс) заявителя(-ей) (представителя заявителя):

________________________________________________________________________.

     Прошу принять решение о предварительном согласовании  предоставления

земельного участка площадью ____________ кв. м,

расположенного по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________.

     Кадастровый  номер  испрашиваемого  земельного участка (если границы

земельного  участка  подлежат  уточнению  в  соответствии  с требованиями

Федерального  закона  от  13  июля  2015 г.  N  218-ФЗ "О государственной

регистрации недвижимости"): _____________________________________________

________________________________________________________________________.

     Реквизиты  решения об утверждении проекта межевания территории (если

образование  испрашиваемого  земельного  участка  предусмотрено  проектом

межевания территории): __________________________________________________

                             (наименование органа, принявшего решение)

от "__" __________ ____ г. N _____.

     Кадастровый    номер   земельного  участка  или  кадастровые  номера

земельных  участков,  из  которых  в  соответствии  с  проектом межевания

территории,  со  схемой  расположения  земельного участка или с проектной

документацией  лесных  участков  предусмотрено образование испрашиваемого

земельного  участка  (если  сведения о таких земельных участках внесены в

Единый государственный реестр недвижимости): ___________________________.

Основание предоставления  земельного участка  без  проведения  торгов  из

числа предусмотренных  пунктом  2  статьи 39.3, статьей  39.5,  пунктом 2

статьи 39.6  или пунктом  2 статьи  39.10  Земельного  кодекса  оснований

_________________________________________________________________________

     Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок:

________________________________________________________________________.

     Цель использования земельного участка: _____________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Реквизиты  решения об изъятии земельного участка для государственных

или  муниципальных  нужд  (если участок предоставляется взамен земельного

участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд):

________________________________________________________________________.

              (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

     Реквизиты    решения    об  утверждении  документа  территориального

планирования  и  (или)  проекта  планировки  территории  в  случае,  если

земельный    участок    предоставляется    для    размещения    объектов,

предусмотренных этим документом и (или) этим проектом ___________________

________________________________________________________________________.

             (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

     Примечание.  * Заполняется  при  наличии  нескольких   собственников

объекта(-ов) недвижимости (в %).

     Основания  возникновения  права собственности на объект недвижимости

у заявителя:

_________________________________________________________________________

    (указываются реквизиты правоустанавливающего документа: договора,

________________________________________________________________________.

          распорядительного акта органа власти, решения суда)

     К  заявлению  прилагаются  оригиналы  (заверенные  копии)  следующих

документов: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Способ  получения  результата  предоставления  муниципальной  услуги

(нужное отметить V):

+-+

| |    в виде  бумажного  документа  при личном обращении по месту подачи

+-+ заявления;

+-+

| |   в виде  бумажного  документа  посредством  почтового отправления по

+-+ адресу: ____________________________________________________________;

+-+

| |    в  виде электронного документа, размещенного на официальном сайте,

+-+ ссылка  на  который  направляется  уполномоченным  органом  заявителю

    посредством электронной почты, e-mail: _____________________________;

+-+

| |  в виде электронного документа посредством электронной почты, e-mail:

+-+ ____________________________________________________________________.

                      (подпись заявителя (его представителя)

     Настоящим,    подтверждаю    свое    согласие,    а  также  согласие

представляемого  мною  лица,  на  обработку  персональных данных, включая

сбор,    запись,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Заявитель:

_____________________________ _______________ ___________________________

  (должность представителя       (подпись)         (Ф.И.О. заявителя

      юридического лица)                           (его представителя)

"__" ______________ 20 __ г.

_________________________________________________________ _______________

(Фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)   (подпись)

     Расписка получена "__" ______________ 20 __ г.

________________________________________________________ ________________

(фамилия, имя, отчество заявителя или его представителя)     (подпись)