Приложение N 4. Выписка из квартальной (годовой) отчетности администрации об учитываемых суммах задолженности

Приложение N 4
к Порядку

                                Выписка

     из квартальной (годовой) отчетности администрации об учитываемых

                          суммах задолженности

_________________________________________________________________________

       (полное наименование организации, Ф.И.О. физического лица,

 ИНН/КПП, ОГРН, УИН или группы контрагентов (в случае, если инициатором

    по списанию выступает структурное подразделение администрации)

по   состоянию   на  "___"  __________   20___   года  задолженность   по

платежу _________________________________________________________________

           (наименование платежа, номер (код) счета бюджетного учета)

составляет ______________________________________________________________

                                (сумма прописью)

в том числе:

недоимка (основной долг) _______________________________________________,

                                       (сумма прописью)

пени ____________________________________________________________________

                                 (сумма прописью)

штрафы ________________________________________________ (рублей, копеек).

          (сумма прописью)

Начальник отдела бухгалтерского учёта и отчётности, главный бухгалтер

___________________                              ________________________

     (подпись)                                           (Ф.И.О.)

Дата "____" _____________ 20 __ года

Исполнитель: ____________________________________________________________