Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми и Министерства здравоохранения Республики Коми от 7 ноября 2023 г. N 1743/11/529 "Об утверждении Порядка межведомственного взаимодействия участников системы долговременного ухода в Республике Коми"
- Приложение N 1. Порядок межведомственного взаимодействия участников системы долговременного ухода в Республике Коми
- Приложение N 2. Информация о выявленных гражданах, нуждающихся в уходе
Приложение N 2. Информация о выявленных гражданах, нуждающихся в уходе
Приложение N 2
к Порядку
межведомственного взаимодействия,
в том числе информационного
взаимодействия, участников системы
долговременного ухода в Республике Коми
ИНФОРМАЦИЯ
О ВЫЯВЛЕННЫХ ГРАЖДАНАХ, НУЖДАЮЩИХСЯ В УХОДЕ
Медицинская организация, оформившая направление: ____________________
____________________________________________________________________
Дата составления информации: ________________________________________
Ф.И.О. пациента: ____________________________________________________
Дата рождения: ______________________
Адрес регистрации по месту жительства/пребывания:
____________________________________________________________________
Адрес фактического проживания:
____________________________________________________________________
Контактный телефон пациента: _______________________________________
Контактные данные родственников пациента:
____________________________________________________________________
Планируемая дата выписки пациента из стационара (заполняется в стационаре при госпитализации пациента) ____________________________________
По результатам осмотра у пациента отмечены следующие отклонения в состоянии здоровья:
1.1. Общее состояние пациента
|
- слабость (степень выраженности): |
легкая |
|
умеренная |
|
выраженная |
|
|
Состояние после перенесенного: |
|
|
- острого нарушения мозгового кровообращения |
|
|
- заболевания сердечно-сосудистой системы |
|
|
- хирургического вмешательства |
|
|
- травмы |
|
|
- оперативного вмешательства на опорно-двигательном аппарате |
|
|
- вмешательства по поводу онкологии |
|
|
- прочие состояния (указать какое) |
|
|
Наличие у пациента выраженных клинических проявлений возрастных изменений и когнитивных нарушений |
|
Заключение:
____________________________________________________________________
(Ф.И.О. пациента)
нуждается в организации ухода и осуществлении социального сопровождения.
Лечащий врач Ф.И.О. ________________________________________________
(подпись)
контактный телефон: _________________________________________________