Приложение N 4. Медицинские рекомендации по организации ухода и социального сопровождения за гражданином, нуждающимся в уходе и социальном сопровождении

Приложение N 4
к Порядку
межведомственного взаимодействия,
в том числе информационного
взаимодействия, участников системы
долговременного ухода в Республике Коми

Форма

МЕДИЦИНСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ УХОДА И СОЦИАЛЬНОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ ЗА ГРАЖДАНИНОМ, НУЖДАЮЩИМСЯ В УХОДЕ И СОЦИАЛЬНОМ СОПРОВОЖДЕНИИ

Дата составления информации: ________________________________________

Ф.И.О. пациента: ____________________________________________________

Дата рождения: _____________________________________________________.

Адрес регистрации по месту жительства/пребывания:

____________________________________________________________________

Адрес фактического проживания:

____________________________________________________________________

Контактный телефон пациента: ________________________________________

Контактные данные родственников пациента:

____________________________________________________________________

Наличие инвалидности:

1 группа ____________________________________________________________

2 группа ____________________________________________________________

3 группа ____________________________________________________________

Медицинская организация, осуществляющая первичную медико-санитарную помощь, в которой обслуживается гражданин (указать)
Информация о медицинских осмотрах
Вид				Дата проведения (указать)
Последняя консультация участкового врача или врача общей практики
Последняя консультация врача специалиста (указать)
Последняя диспансеризация
Последний профилактический осмотр
Последняя госпитализация (указать причину)
Последний приезд скорой помощи (указать причину)
Медицинские рекомендации
Прием лекарственных препаратов
N п/п	Наименование лекарственного препарата	Лекарственная форма	Условия приема		Часы приема (утро/день/вечер), дозировка	Дата назначения
Соблюдение питьевого режима (объем, мл в сутки)
Кратность ______________________________________________________ Объем (мл) _____________________________________________________
Соблюдение диеты по рациону, режиму питания (указать какая диета, перечень продуктов, которые должны присутствовать в питании пациента и какие необходимо исключить, кратность питания, особенности приема пищи, кормления пациента и т. д.) Диета/перечень продуктов ____________________________________________ ____________________________________________________________________ Продукты, которые требуется исключить ________________________________ ____________________________________________________________________ Кратность приема пищи _______________________________________________ Особенности приема пищи/кормления пациента __________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Соблюдение двигательного режима и физической активности (указать конкретные физические упражнения и др.)
Нуждается/не нуждается - проведение общеукрепляющей гимнастики (перечислить комплексы и виды упражнений; какие группы мышц, системы организма, суставы необходимо задействовать и какие исключить при проведении гимнастики; определить степень нагрузки; кратность и продолжительность проведения упражнений и т.д.) Кратность проведения упражнений ____________________________________ Продолжительность _________________________________________________ Степень нагрузки ___________________________________________________ Перечень упражнений _______________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ проведение гимнастики для суставов: не нуждается/нуждается ___________________________________________________________________ ходьба в пределах комнаты __________________________________________ ходьба около дома __________________________________________________ незначительные физические нагрузки __________________________________
Профилактика пролежней и застойных явлений
Смена положения тела (нужное подчеркнуть): Не нуждается/нуждается - ежедневно (утро/обед/вечер), продолжительность мин/час
Иные медицинские рекомендации

1.	Измерение температуры тела	Периодичность ______1 раза в день/неделю	Контрольные показатели ____________	Указать, что делать в случае отклонения от контрольных показателей ____________ ____________
2.	Измерение артериального давления	Периодичность ______1 раза в день/неделю	Контрольные показатели ____________	Указать, что делать в случае отклонения от контрольных показателей ____________ ____________
3.	Измерение частоты сердечных сокращений (пульс)	Периодичность ______1 раза в день/неделю	Контрольные показатели ____________	Указать, что делать в случае отклонения от контрольных показателей ____________ ____________
4.	Измерение уровня глюкозы крови	Периодичность ______1 раза в день/неделю	Контрольные показатели ____________	Указать, что делать в случае отклонения от контрольных показателей ____________ ____________
5.	Измерение насыщения крови кислородом (сатурация)	Периодичность ______1 раза в день/неделю	Контрольные показатели ____________	Указать, что делать в случае отклонения от контрольных показателей ____________ ____________
6.	Осмотр кожных покровов с целью выявления пролежней/потницы	да/нет Частота осмотра: ежедневно/1 раз в неделю
6.1.	Рекомендации по выявлению пролежней/потницы
7.	Фиксация наличия болей	да/нет Рекомендации: ________________________ ______________________________________
8.	Контроль работы органов малого таза	Контроль дефекации/мочеиспускания Рекомендации по профилактике запоров: ______________________________________ ______________________________________
9.	Рекомендации по когнитивному тренингу тренировка устной речи: тренировка письменной речи	- не нуждается/нуждается - не нуждается/нуждается ______________________________________ ______________________________________ - не нуждается/нуждается ______________________________________ ______________________________________
	тренировка памяти и внимания (заучивание стихов, разгадывание кроссвордов, чтение книг) (указать виды упражнений для тренировки устной речи, письменной речи, памяти, внимания, кратность и продолжительность занятий и т.д.)	- не нуждается/нуждается ______________________________________ ______________________________________ Виды упражнений: ______________________________________ Кратность: ____________________________ Продолжительность: ___________________ ______________________________________
	Иное (указать)
Обеспечение техническими средствами передвижения
	Нуждается в средствах малой реабилитации:
	- в ходунках
	- в трости
	- в костылях
	- в кресле-каталке
	- другое (указать)

Нуждается в средствах ухода:
- в памперсах
- в пеленках
- другое (указать)
Лечащий врач (ФИО) _______________________________ расшифровка _______________ (подпись) контактный телефон: __________________________________________