Приложение 6. Акт выдачи брошенного, разукомплектованного, бесхозяйного транспортного средства

Приложение 6
к Положению о порядке выявления
и принятия мер в отношении брошенных,
разукомплектованных, бесхозяйных транспортных
средств на территории города Радужный

АКТ N _______
выдачи брошенного, разукомплектованного, бесхозяйного транспортного средства

__________________ (место составления)

"____" часов "_____" минут

Представитель специализированной стоянки, ответственный за хранение брошенных, разукомплектованных, бесхозяйных транспортных средств _______________________

____________________________________________________________________

                        (должность, фамилия, имя, отчество)

и гражданин(-ка) _____________________________________________________

____________________________________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество)

являющий(-я)ся собственником (владельцем) транспортного средства, уполномоченным представителем собственника транспортного средства (нужное подчеркнуть), действующий на основании

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать реквизиты документов, подтверждающих личность гражданина, полномочия лица, действующего в интересах собственника транспортного средства)

в присутствии представителя Уполномоченного органа ___________________

____________________________________________________________________

                             (должность, фамилия, имя, отчество)

составили настоящий акт о том, что представитель специализированной стоянки

_______________________________________________________________ передал,

                         (должность, фамилия, имя, отчество)

а гражданин(-ка) _____________________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

Принял (а) транспортное средство:

Марка, модель _______________________________________________________

Государственный регистрационный номер _______________________________

Идентификационный номер (VIN) _______________________________________

Номер кузова ___________________ номер двигателя _____________________

На момент передачи транспортное средство имеет следующие механические повреждения:

____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Колеса _________________________________ багажник _____________________ внешние зеркала __________________ колпаки колес ____________________________________________

дополнительные фары _________________ внешние антенны ______________

радиоаппаратура _______________________ фаркоп _______________________

пробка бензобака _____________ щетки стеклоочистителя __________________

В салоне находится (отметки производятся в случае наличия возможности осмотреть салон):

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

В салоне просматривается (отметки производятся в случае отсутствия возможности осмотреть салон): ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

В багажнике находится (отметки производятся в случае наличия возможности осмотреть багажник):

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Дополнительные сведения: _____________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Транспортное средство принято собственником (владельцем) транспортного средства, претензии при получении отсутствуют/имеются (нужное подчеркнуть)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Представитель Уполномоченного органа

________________ (подпись)

________________________ (И.О. Фамилия)

Транспортное средство передал

________________ (подпись)

________________________ (И.О. Фамилия)

Транспортное средство принял

________________ (подпись)

________________________ (И.О. Фамилия)