Приложение N 1. Типовая форма заявления-согласия субъекта на обработку его персональных данных

Приложение N 1
к политике оператора в отношении
обработки персональных данных

                              Типовая форма

                     заявления-согласия субъекта на

                   обработку его персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

проживающий (- ая) по адресу ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт серии __________ номер _____________ выданный ___________________

 "___" ________ ___ года,  в   соответствии   с  Федеральным законом   от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных данных", даю согласие Администрации

Голышмановского  городского  округа,  расположенной  по  адресу:  627300,

Тюменская  область, Голышмановский район, р. п. Голышманово, ул. Садовая,

д. 80, стр. 1, на обработку моих персональных данных, а именно:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать состав персональных данных (Ф.И.О, паспортные данные, адрес)

Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (перечень действий с персональными данными, общее описание используемых

           оператором способов обработки персональных данных)

Для обработки в целях:

_________________________________________________________________________

Я    утверждаю,    что    ознакомлен    с     документами    организации,

устанавливающими  порядок  обработки персональных данных, а также с моими

правами и обязанностями в этой области.

Мне  разъяснены   юридические   последствия   отказа   предоставить   мои

персональные данные Оператору.

Согласие вступает в силу со дня его  подписания  и  действует  в  течение

_____________________.

Согласие  может  быть отозвано мною в любое время  на   основании   моего

письменного заявления.

_______________ 20 ___ г.                   _____________________________

                                                     (подпись)