Приложение 2. Подписной лист избрания делегата на конференцию

Приложение 2
к Положению
о порядке назначения
и проведения собраний
и конференций граждан
(собрания делегатов)
на территории Кирилловского
муниципального округа
Вологодской области

                                                                    Форма

                           ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                 ИЗБРАНИЯ ДЕЛЕГАТА НА КОНФЕРЕНЦИЮ

_________________________________________________________________________

           (территория, от которой избирается делегат)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем кандидатуру делегата конференции

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства

                        выдвигаемого делегата)

для участия в конференции, проводимой по вопросу (вопросам):

_________________________________________________________________________

                (формулировка вопроса (вопросов))

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Согласен на сбор и обработку персональных данных	Личная подпись и дата внесения подписи
1.
2.
3.
4.

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, дата рождения серия, номер паспорта

                   или заменяющего его документа,

   адрес места жительства лица -инициатора) (подпись и дата ее внесения)