Приложение 1. Заявление о рассмотрении предложения по установлению границ территории деятельности территориального общественного самоуправления

Приложение 1
к Положению
о территориальном
общественном
самоуправлении
на территории Кирилловского
муниципального округа
Вологодской области

                                                                    Форма

                                В администрацию Кирилловского

                                муниципального округа Вологодской области

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

     Инициативная группа жителей ______________ округа в количестве _____

человек в следующем составе:

N п/п	Ф.И.О.	Домашний адрес
1.
2.
3.
4.
5.
n.

в  целях  осуществления  территориального  общественного   самоуправления

по  месту  жительства  просит Вас рассмотреть предложения по установлению

границ    территории    деятельности    территориального    общественного

самоуправления "_______________________________________________________".

     Описание границ территории: _______________________________________.

     Приложение: согласие на  обработку  персональных данных в  отношении

каждого члена инициативной группы в соответствии с Федеральным законом от

27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"__" ___________ 20__ года

(дата подачи заявления)

Члены инициативной группы:

_____________ ______________________________

    подпись              Ф.И.О.

_____________ ______________________________

    подпись              Ф.И.О.

_____________ ______________________________

    подпись              Ф.И.О.