Приложение N 2. Информация о выявлении ребенка, права и законные интересы которого нарушены

Приложение N 2
к Порядку организации межведомственного
взаимодействия по выявлению несовершеннолетних,
не приступивших к образовательному процессу

__________________________________________________________________

                  (наименование органа, в который направлена информация)

Информация
о выявлении ребенка, права и законные интересы которого нарушены

_________________________________

       (дата направления информации)

Лицо, выявившее ситуацию:

Лицо, выявившее ситуацию:

Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

Организация ________________________________________________________

Должность __________________________________________________________

Дата выявления _____________________________________________________

Реквизиты документа о выявлении, обстоятельства выявления ______________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Состоит (не состоит) на внутриведомственном учете, дата постановки на учет

___________________________________________________________________

1.1. Сведения о несовершеннолетнем (несовершеннолетних)

Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Домашний адрес _____________________________________________________

Фактическое место проживания ________________________________________

Общеобразовательная организация ____________________________________

__________________________________________________________________

1.2. Сведения о семье

Фамилия, имя, отчество, дата рождения матери ___________________________

___________________________________________________________________

Место работы ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество, дата рождения отца _____________________________

___________________________________________________________________

Место работы ______________________________________________________

Законный представитель (опекун, приемный родитель) _____________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Место работы ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Фактическое место проживания ________________________________________

___________________________________________________________________

Родственник, фактически осуществляющий замещающую заботу ____________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

1.3. Перечень имеющихся у ребенка проблем (с учетом рекомендуемой

классификации):

проблемы, связанные с обучением ______________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

проблемы в сфере общения и поведения ________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

проблемы, обусловленные состоянием здоровья __________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

проблемы, обусловленные девиантным и аддиктивным поведением

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

проблемы, обусловленные ситуацией внутри семьи, оценка безопасности

ребенка, наличие предыдущих случаев пренебрежения нуждами ребенка или

нарушения прав и законных интересов ребенка ___________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

1.4. Перечень проблем в семье несовершеннолетнего:

проблемы, обусловленные образом жизни _______________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

проблемы, обусловленные состоянием здоровья __________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

проблемы, обусловленные социальным статусом (многодетная, неполная

семья, смерть одного из родителей и так далее) __________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

проблемы, обусловленные трудной жизненной ситуацией ___________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

1.5. Исполнение родителями обязанностей по содержанию своих детей

(оформление пособий, пенсий, предусмотренных законодательством

Российской Федерации и Ханты-Мансийского автономного округа - Югры,

исполнение алиментных обязательств)

__________________________________________________________________

                                 Фамилия, имя отчество, должность

                                 лица, подготовившего информацию,

                                 дата подготовки информации