Приложение 2. Согласие гражданина на обработку информации (персональных данных)

Приложение 2
к Порядку

                                   Согласие *

             гражданина на обработку информации (персональных данных)

Фамилия ____________________________________ Имя ________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Проживающий по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия ______________________ номер ______________________________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

даю согласие Администрации Тюменского муниципального района на  обработку

сведений, составляющих мои персональные данные __________________________

_________________________________________________________________________

________________________________, необходимые для перечисления ежегодного

денежного вознаграждения на мой банковский счет.

Согласен  на   совершение   Администрацией   Тюменского    муниципального

района  следующих  действий:  сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных

данных  следующими  способами:  автоматизированная  обработка и обработка

без использования средств автоматизации.

Согласие   действует  со  дня  его  подписания до дня отзыва в письменной

форме.

С   юридическими   последствиями   автоматизированной    обработки   моих

персональных данных ознакомлен.

_____________________    ______________________    ______________________

        (дата)                  (подпись)          (расшифровка подписи)

_____________________________

     *  заполняется лицом, в пользу которого Награжденным принято решение

о перечислении ежегодного денежного вознаграждения.