Приложение 1. Заявление о выплате ежегодного денежного вознаграждения лицу, удостоенному звания "Почетный гражданин Тюменского муниципального района" или удостоенному награждения памятной медалью в связи с юбилейной датой со дня образования Тюменского муниципального района

Приложение 1
к Порядку

                                 Заявление

                      о выплате ежегодного денежного

                 вознаграждения лицу, удостоенному звания

           "Почетный гражданин Тюменского муниципального района"

          или удостоенному награждения памятной медалью в связи с

   юбилейной датой со дня образования Тюменского муниципального района

                           (нужное подчеркнуть)

Фамилия____________________________________Имя___________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения _______________________ Контактный телефон ________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия ______________________ номер ______________________________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Сведения  о  документе,  подтверждающем регистрацию заявителя  в  системе

индивидуального (персонифицированного) учета ____________________________

Прошу перечислить  ежегодное денежное  вознаграждение на мой счет в банке

* Прошу перечислить  ежегодное денежное вознаграждение  на  счет  другого

лица ____________________________________________________________________

* (указывается лицо, в пользу которого  перечисляется ежегодное  денежное

вознаграждение  если  ежегодное  денежное вознаграждение  перечисляется в

пользу другого лица и цель, с которой ежегодное  денежное  вознаграждение

перечисляется на счет другого лица)

Наименование банка ______________________________________________________

БИК банка _______________________________________________________________

Номер счета получателя __________________________________________________

Достоверность предоставленных сведений подтверждаю.

_____________________    ______________________    ______________________

        (дата)                  (подпись)          (расшифровка подписи)