Приложение N 11.1. Заявление кандидата о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам

Приложение N 11.1
(обязательная форма)

УТВЕРЖДЕНА
постановлением Избирательной
комиссии Иркутской области
от 30 мая 2023 года N 176/1438

                                   В ____________________________________

                                            (наименование окружной

                                            избирательной комиссии)

                                 Заявление

                  кандидата о назначении уполномоченного

                   представителя по финансовым вопросам

     Я, ________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

выдвинутый ______________________________________________________________

                   (наименование избирательного объединения)

по одномандатному избирательному округу ______________________ на выборах

                           (номер одномандатного избирательного округа)

депутатов Законодательного Собрания Иркутской области четвертого  созыва,

назначаю своим уполномоченным представителем по финансовым вопросам:

________________________, дата рождения - _____ __________ ________ года,

(фамилия, имя, отчество)                 (число)   (месяц)

вид документа - ________________________________________________________,

                       (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                            гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

                                                 (серия, номер паспорта

                                               или документа, заменяющего

                                                   паспорт гражданина

                                                  Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

                (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

                   паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий - __

                                            (наименование основного места

_________________________________________________________________________

        работы или службы, занимаемая должность, при отсутствии

             основного места работы или службы - род занятий)

адрес места жительства - _______________________________________________,

                                (наименование субъекта Российской

                          Федерации, района, города, иного населенного

                               пункта, улицы, номер дома, корпуса,

                                     строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________,

                       (указывается с телефонным кодом населенного

                                   пункта или региона)

объем полномочий - _____________________________________________________.

                            (указывается объем полномочий согласно

                          доверенности, удостоверенной нотариально)

                               __________________  ______________________

                                    (подпись)       (инициалы, фамилия)

                                                   ______________________

                                                            (дата)