Приложение N 2. Информация для законного представителя ребенка по применению лекарственного препарата велтасвир+софосбувир (глекапривир+пибрентасвир)

Приложение N 2
к приказу Минздрава Республики Татарстан
от 14 августа 2023 г. N 1849

                                Информация

     для законного представителя ребенка по применению лекарственного

        препарата велтасвир+софосбувир (глекапривир+пибрентасвир)

 Я ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество - полностью)

 ______________ года рождения, паспорт серия ____________________________

 ________________________________________________________________________

 проживающий(-ая) по адресу: ____________________________________________

 являюсь  законным  представителем  (мать,  отец,   опекун,   попечитель)

 ребенка: _______________________________________________________________

               (Ф.И.О. ребенка - полностью, год рождения)

 проинформирована, о том, что мне выдан лекарственный препарат

 Ивакафтор+Лумакафтор, таблетки для приема внутрь __________, хранить при

 температуре °С.

 Со способом приема указанного лекарственного препарата ознакомлен(-а).

                                                               ________

                                                                (дата)

                                                              __________

                                                              (подпись)