Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ министерства здравоохранения Саратовской области от 14 ноября 2023 г. N 142-п "Об организации "Школ для пациентов с сахарным диабетом" в медицинских организациях, подведомственных министерству здравоохранения Саратовской области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 4. Форма учета регистрации пациента с сахарным диабетом, прошедшего терапевтическое обучение в кабинете "Школа для пациентов с сахарным диабетом" в медицинских организациях, подведомственными министерству здравоохранения Саратовской области
Приложение N 4. Форма учета регистрации пациента с сахарным диабетом, прошедшего терапевтическое обучение в кабинете "Школа для пациентов с сахарным диабетом" в медицинских организациях, подведомственными министерству здравоохранения Саратовской области
Приложение N 4
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 14 ноября 2023 года N 142-п
Форма
Учет
регистрации пациента с сахарным диабетом, прошедшего
терапевтическое обучение в кабинете "Школа для пациентов
с сахарным диабетом" в медицинских организациях,
подведомственными министерству здравоохранения
Саратовской области
_________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
_________________________________________________________________________
(адрес местонахождения кабинета "Школа для пациентов
с сахарным диабетом")
ФИО пациента: ______________________________________________________
Дата рождения: ____________________________ Возраст: _______________
Место жительства пациента: _________________________________________
Пол: _______________________________________________________________
Число проведенных занятий: _________________________________________
Темы занятий: ______________________________________________________
Трудоспособный: да / нет
Сроки прохождения: с "__" ________________ по "__" _________________
Обучение: первое, повторное, количество повторных: _________________
Тип диабета: _______________________________________________________
ФИО врача-эндокринолога:
____________________________________________________________________
Продолжительность заболевания: до 5 лет, 5-10 лет, более 10 лет
____________________________________________________________________
Стойкая потеря трудоспособности: да/нет ____________________________