Приложение N 3. Форма учета выполнения медицинской услуги В04.012.001 "Школя для пациентов с сахарным диабетом" в медицинских организациях, подведомственных министерству здравоохранения Саратовской области

Приложение N 3
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 14 ноября 2023 года N 142-п

                                                                    Форма

                                     Учет

                  выполнения медицинской услуги В04.012.001

           "Школя для пациентов с сахарным диабетом" в медицинских

                 организациях, подведомственных министерству

                     здравоохранения Саратовской области

     ФИО: _______________________________________________________________

     Дата рождения: ________________________ Возраст: ___________________

     Диагноз: код по МКБ 10: _____ Длительность сахарного диабета: ______

     Адрес регистрации: _________________________________________________

     Название структурированной программы: ______________________________

     Название занятия: __________________________________________________

     Время проведения и длительность занятия: _____________ - ___________

     Наличие регулярного самоконтроля гликемии: да / нет

     Анализ индивидуальных показателей гликемии: да / нет

     Соответствие показателей гликемии индивидуальным целям лечения: да /

нет

     Сахароснижающее лечение в настоящее время: _________________________

     Необходимость коррекции сахароснижающего лечения: да / нет

     Изменения в сахароснижающем лечении: _______________________________

     Данные осмотра: __________

     Рост (м) ________ Масса тела (кг) ________ ИМТ (кг/м2) _____________

     Показатель гликемии при осмотре: ___________________________ ммоль/л

     Дальнейшие рекомендации (нужное подчеркнуть):

     Продолжить обучение в рамках данной программы.

     Следующее занятие (дата) ____________

     Пациент  закончил  обучение  по  данной   программе.   Рекомендовано

повторное терапевтическое обучение не позднее, чем через: _______________

     С рекомендациями согласен / согласна ФИО и должность специалиста,

     ФИО пациента(-ки): ___________________________ проводившего занятие:

_________________________________________________________________________

Подпись: _______________                     Подпись: ___________________

Дата ___________________                     Дата _______________________