Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 17 ноября 2023 г. N 4543

Акт
визуального осмотра предполагаемого места размещения объекта

г. Хабаровск                                "___" __________ 20__ г.

Мною (нами) ________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (должность, Ф.И.О.  (отчество указывается при наличии)  специалист

                         уполномоченного органа)

в присутствии ______________________________________________________

              (Ф.И.О. (отчество указывается при наличии) физического

____________________________________________________________________

лица, уполномоченного представителя, руководителя юридического лица,

 наименование юридического  лица,  индивидуального предпринимателя,

 уполномоченного представителя реквизиты документа, подтверждающего

                        полномочия, должность)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

проведен визуальный осмотр предполагаемого места размещения объекта:

____________________________________________________________________

 (вид объекта, адрес (адресные ориентиры, описание местоположения),

                                площадь)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

В  ходе  визуального осмотра использовались  средства  фотофиксации

____________________________________________________________________

                            (да или нет)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

В результате визуального осмотра установлено следующее:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Приложение: фотоснимки в количестве _____ шт. прилагаются.

                     _________________________ _____________________

                        (подпись специалиста)   (фамилия, инициалы)

                     _________________________ _____________________

                        (подпись специалиста)   (фамилия, инициалы)

____________________________________________________________________

 (подпись   физического  лица,   индивидуального   предпринимателя,

уполномоченного представителя юридического лица или индивидуального

                    предпринимателя, инициалы)