Приложение N 7. Заявление об аннулировании действия разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Костромской области

Приложение N 7

Утвержден

приказом департамента

транспорта и дорожного хозяйства

Костромской области

от 14.11.2023 г. N 12-н

                                                                    Форма

                                        Директору департамента транспорта

                                        и дорожного хозяйства Костромской

                                        области

                                 Заявление

           об аннулировании действия разрешения на осуществление

        деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси

                      на территории Костромской области

               Дата подачи заявления "__" ____________ 20__ г.

Для юридических лиц:

Полное и сокращенное (при наличии) наименование _________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес/ место нахождения _____________________________________

_________________________________________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Для индивидуальных предпринимателей:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации/Адрес места жительства (фактический) __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем выдан, дата

выдачи) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Государственный    регистрационный   номер   записи   о   государственной

регистрации индивидуального предпринимателя _____________________________

_________________________________________________________________________

Для физических лиц:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации/Адрес места жительства (фактический) __________________

_________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем выдан, дата

выдачи) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Для всех:

Номер записи в региональном реестре перевозчиков легковым такси: ________

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Контактный N телефона заявителя _________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу Вас аннулировать   действие   разрешения    на   осуществление

деятельности по перевозке пассажиров  и   багажа   легковым   такси    на

территории Костромской области N: _______________________________________

    Способ направления уведомлений о решениях, принимаемых уполномоченным

органом:

/------\ нарочно в   департаменте  транспорта    и  дорожного   хозяйства

\------/ Костромской области;

/------\ почтовым отправлением по адресу _______________________________;

\------/

/------\по электронной почте ___________________________________________.

\------/

     Согласен на обработку  персональных    данных   в   соответствии   с

Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

                             _______________________/____________________

                                  (подпись)         (расшифровка подписи)

                       М.П.