Приложение N 6. Заявление о предоставлении разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Костромской области

Приложение N 6

Утвержден

приказом департамента

транспорта и дорожного хозяйства

Костромской области

от 14.11.2023 г. N 12-н

                                                                    Форма

                                        Директору департамента транспорта

                                        и дорожного хозяйства Костромской

                                        области

                               Заявление

        о предоставлении разрешения на осуществление деятельности

      по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории

                          Костромской области

               Дата подачи заявления "__" ____________ 20___ г.

Для юридических лиц:

Полное и сокращенное (при наличии) наименование _________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес/ место нахождения _____________________________________

_________________________________________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Знак обслуживания и (или) коммерческое обозначение (при наличии): _______

_________________________________________________________________________

Для индивидуальных предпринимателей:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации/Адрес места жительства (фактический) __________________

Государственный    регистрационный   номер   записи   о   государственной

регистрации индивидуального предпринимателя _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Знак обслуживания и (или) коммерческое обозначение (при наличии): _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Для физических лиц:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации/Адрес места жительства (фактический) __________________

_________________________________________________________________________

Номер, серия и дата выдачи водительского удостоверения __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Для всех:

ИНН _____________________________________________________________________

Контактный N телефона ___________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Номера записей в региональном реестре легковых такси, содержащих сведения

о легковых такси, принадлежащих заявителю на праве собственности или ином

законном основании, в том числе  на  основании  договора  об  обеспечении

осуществления деятельности по перевозке пассажиров  и   багажа   легковым

такси: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Способ направления предоставляемой заявителю выписки из регионального

реестра перевозчиков легковым такси Костромской области и уведомлений   о

решениях, принимаемых уполномоченным органом:

/------\ нарочно в   департаменте  транспорта    и  дорожного   хозяйства

\------/ Костромской области;

/------\ почтовым отправлением по адресу _______________________________;

\------/

/------\ по электронной почте __________________________________________.

\------/

    Своей   подписью  подтверждаю  достоверность  представленных сведений

требованиям,  установленным  Федеральным  законом  от 29.12.2022 N 580-ФЗ

"Об    организации   перевозок  пассажиров  и  багажа  легковым  такси  в

Российской  Федерации,  о  внесении изменений в отдельные законодательные

акты  Российской  Федерации  и  о  признании  утратившими  силу отдельных

положений законодательных актов Российской Федерации".

   Согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

                             _______________________/____________________

                                  (подпись)         (расшифровка подписи)

                       М.П.