Приложение N 13. Заявление о получении выписки из регионального реестра служб заказа легкового такси Костромской области

Приложение N 13

Утвержден

приказом департамента

транспорта и дорожного хозяйства

Костромской области

от 14.11.2023 г. N 12-н

                                                                    Форма

                                        Директору департамента транспорта

                                        и дорожного хозяйства Костромской

                                        области

                               Заявление

       о получении выписки из регионального реестра служб заказа

                  легкового такси Костромской области

Полное и сокращенное (при наличии) наименование (для юридических лиц) ___

_________________________________________________________________________

Юридический адрес/ место нахождения (для юридических лиц): ______________

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) (для индивидуальных предпринимателей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации/Адрес места жительства (фактический) (для индивидуальных

предпринимателей) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Абонентский телефонный номер ____________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

_________________________________________________________________________

Способ направления предоставляемой заявителю выписки:

/-----\ нарочно в   департаменте  транспорта    и  дорожного   хозяйства

\-----/ Костромской области;

/-----\ почтовым отправлением по адресу ________________________________;

\-----/

/-----\ по электронной почте ___________________________________________.

\-----/

     Согласен    на   обработку  персональных  данных  в  соответствии  с

Федеральным  законом  от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ "О персональных

данных".

                             _______________________/____________________

                                  (подпись)         (расшифровка подписи)

                       М.П.