Приложение N 12. Заявление о внесении изменений в региональный реестр служб заказа легкового такси Костромской области

Приложение N 12

Утвержден

приказом департамента

транспорта и дорожного хозяйства

Костромской области

от 14.11.2023 г. N 12-н

                                                                    Форма

                                        Директору департамента транспорта

                                        и дорожного хозяйства Костромской

                                        области

                                 Заявление

     о внесении изменений в региональный реестр служб заказа легкового

                         такси Костромской области

           Дата подачи заявления "__" ____________ 20__ г.

Полное и сокращенное (при наличии) наименование (для юридических лиц) ___

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) (для индивидуальныхпредпринимателей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Абонентский телефонный номер ____________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

_________________________________________________________________________

Номер записи в региональном реестре   служб   заказа   легкового   такси,

содержащей  сведения о предоставлении службе заказа легкового такси права

на осуществление деятельности службы заказа легкового такси _____________

_________________________________________________________________________

     Уведомляю  Вас  о  необходимости  внесения  изменений в региональный

реестр  служб  заказа  легкового  такси  Костромской области по следующим

основаниям:

/------\ реорганизация юридического лица

\------/

_________________________________________________________________________

      (указать новые сведения, которые необходимо внести в реестр)

/------\ изменение наименования юридического лица

\------/

_________________________________________________________________________

      (указать новые сведения, которые необходимо внести в реестр)

/------\ изменение адреса и (или) места нахождения юридического лица    в

\------/ пределах    территории    субъекта    Российской      Федерации,

уполномоченным органом  которого   принято   решение   о   предоставлении

разрешения, а также создание филиала (представительства)  при  наличии  в

пределах территории субъекта Российской Федерации, изменение его адреса и

(или) места нахождения либо прекращение действия  _______________________

_________________________________________________________________________

      (указать новые сведения, которые необходимо внести в реестр)

/------\ изменение      фамилии,     имени   и   отчества   (при наличии)

\------/ индивидуального предпринимателя,   осуществляющего  деятельность

службы заказа лепсового такси ___________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать новые сведения, которые необходимо внести в реестр)

/------\ изменение места жительства    индивидуального   предпринимателя,

\------/ осуществляющего деятельность службы заказа     легкового   такси

_________________________________________________________________________

      (указать новые сведения, которые необходимо внести в реестр)

/------\ изменение способов приема и передачи заказов   легкового   такси

\------/ (обеспечения доступа к информации)

_________________________________________________________________________

      (указать новые сведения, которые необходимо внести в реестр)

/------\ изменение адреса сайта    службы   заказа   легкового   такси  в

\------/ информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"

_________________________________________________________________________

      (указать новые сведения, которые необходимо внести в реестр)

/------\ изменение знака обслуживания и (или) коммерческого  обозначения,

\------/ службы заказа легкового такси

_________________________________________________________________________

      (указать новые сведения, которые необходимо внести в реестр)

    Способ направления уведомлений о решениях, принимаемых уполномоченным

органом:

/-----\ нарочно в   департаменте  транспорта    и  дорожного   хозяйства

\-----/ Костромской области;

/-----\ почтовым отправлением по адресу ________________________________;

\-----/

/-----\ по электронной почте ___________________________________________.

\-----/

     Согласен    на   обработку  персональных  данных  в  соответствии  с

Федеральным  законом  от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ "О персональных

данных".

                             _______________________/____________________

                                  (подпись)         (расшифровка подписи)

                       М.П.