Приложение N 5. Уведомление о внесении изменений в региональный реестр перевозчиков легковым такси Костромской области

Приложение N 5

Утвержден

приказом департамента

транспорта и дорожного хозяйства

Костромской области

от 14.11.2023 г. N 12-н

                                                                    Форма

                                        Директору департамента транспорта

                                        и дорожного хозяйства Костромской

                                        области

                             Уведомление

         о внесении изменений в региональный реестр перевозчиков

                    легковым такси Костромской области

            Дата подачи уведомления "__" ________________ 20__ г.

Для юридических лиц:

Полное и сокращенное (при наличии) наименование _________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес/ место нахождения _____________________________________

_________________________________________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Для индивидуальных предпринимателей:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

Адрес регистрации/Адрес места жительства (фактический) __________________

_________________________________________________________________________

Государственный    регистрационный   номер   записи   о   государственной

регистрации индивидуального предпринимателя _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Для физических лиц:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации/Адрес места жительства (фактический) __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Для всех:

ИНН _____________________________________________________________________

Знак обслуживания и (или) коммерческое обозначение (при наличии): _______

_________________________________________________________________________

Номер записи в региональном реестре перевозчиков легковым такси: ________

_________________________________________________________________________

Контактный N телефона ___________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Уведомляю о необходимости внесения изменений в региональный   реестр

перевозчиков легковым такси Костромской области в связи   со   следующими

обстоятельствами:

/--\ изменение адреса и (или) места нахождения юридического лица

\--/ ____________________________________________________________________

         (указать новые сведения, которые необходимо внести в реестр)

/--\ изменение фамилии, имени, отчества (при наличии) индивидуального

\--/ предпринимателя, физического лица

_________________________________________________________________________

         (указать новые сведения, которые необходимо внести в реестр)

/--\ замена водительского удостоверения физического лица

\--/ ____________________________________________________________________

         (указать новые сведения, которые необходимо внести в реестр)

/--\ изменение номера записи в региональном   реестре   легковых   такси,

\--/ содержащей сведения о легковом такси, используемом перевозчиком, или

     исключение сведений о таком легковом такси из указанного реестра

_________________________________________________________________________

    (указать новые сведения, которые необходимо внести в реестр)

/--\ заключение нового договора со службой заказа легкового такси    (для

\--/ физических лиц)

_________________________________________________________________________

         (указать новые сведения, которые необходимо внести в реестр)

    Способ направления предоставляемой заявителю выписки из регионального

реестра перевозчиков легковым такси Костромской области и уведомлений   о

решениях, принимаемых уполномоченным органом:

/------\ нарочно в   департаменте  транспорта    и  дорожного   хозяйства

\------/ Костромской области;

/------\ почтовым отправлением по адресу _______________________________;

\------/

/------\ по электронной почте __________________________________________.

\------/

     Согласен на обработку  персональных    данных   в   соответствии   с

Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

                             _______________________/____________________

                                  (подпись)         (расшифровка подписи)

                       М.П.