Приложение N 1. Заявление по рассмотрению, согласованию и утверждению проектов надписей и обозначений, содержащих информацию об объекте культурного наследия местного (муниципального) значения, расположенного на территории Савинского муниципального района Ивановской области

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Рассмотрение, согласование и утверждение
проектов надписей и обозначений, содержащих
информацию об объекте культурного наследия
местного (муниципального) значения,
расположенного на территории Савинского
муниципального района Ивановской области"

Начальнику отдела координации социальной сферы

администрации Савинского муниципального района

Ивановской области

"__" __________ 20__ г. N ___

адрес: ___________________________

__________________________________

от _______________________________

(наименование юридического лица с

указанием его организационно -

правовой формы или фамилия, имя,

отчество - для физического лица)

Адрес (местонахождение) заявителя:

__________________________________

(улица, дом, корпус, строение)

__________________________________

(почтовый индекс, город)

__________________________________

(адрес электронной почты ¹)

__________________________________

(контактный телефон)

Заявление ²
по рассмотрению, согласованию и утверждению проектов надписей
и обозначений, содержащих информацию об объекте культурного наследия
местного (муниципального) значения, расположенного на территории
Савинского муниципального района Ивановской области

Прошу рассмотреть, согласовать и утвердить проект надписей и обозначений, содержащих информацию об объекте культурного наследия местного (муниципального) значения, расположенного на территории Савинского муниципального района Ивановской области

(наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия)

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(область)

(город, индекс)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Проект надписей и обозначений, содержащих информацию об объекте культурного наследия местного (муниципального) значения, расположенного на территории Савинского муниципального района Ивановской области, разработан:

(наименование проекта)

(состав проекта)

Организация:

(наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения организации:

(республика, область, район, город федерального значения, автономная

область, край)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Сведения о Задании на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Ответственный представитель:

(фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон: (включая код города)

Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):

выдать лично 3

направить по почте

направить на электронный адрес

Приложение  ⁴:

копия договора на разработку проекта

в

экз. на

л.

	проект надписей и обозначений, содержащих информацию об объекте культурного наследия
		в		экз. на		л.

	фотофиксация фасада, фотомонтаж (схема) размещения вывески на фасаде, изображение вывески
		в		экз. на		л.

(Должность)		(Подпись)	М.П.	(Ф.И.О. полностью)

1. При наличии

2. Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем

3. Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке

4. Нужное отметить - "V"