Приложение 3. Форма информированного добровольного согласия (отказа) пациента

Приложение 3
к распоряжению
Минздрава Удмуртии
от 16 октября 2023 г. N 1696

Форма

Наименование медицинской организации
_________________________________________________________

Информированное добровольное согласие (отказ) пациента

    Этот раздел заполняется пациентом старше 15 лет

    Я (ФИО), _______________________________________________________

дата рождения _____________, проживающий по адресу _________________

____________________________________________________________________

    Этот раздел бланка заполняется законным представителем пациента

    Я (ФИО) ________________________________________________________

паспорт: ________________, выдан: __________________________________

являюсь законным представителем (мать,  отец,  усыновитель,  опекун,

попечитель) ребенка ФИО ____________________________________________

дата рождения _____________, проживающего по адресу

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    Добровольно даю согласие на использование  системы  непрерывного

мониторинга глюкозы (далее НМГ).

    Подпись _____________________

    Я информирован о том, что для работы с  системой  НМГ  Freestyle

Libre необходимо иметь смартфон с системой NFC.

    Подпись _____________________

    Я извещен о том, что мне необходимо установить на свой  смартфон

программное обеспечение FreeStyle LibreLink для регулярной  передачи

показателей глюкозы лечащему врачу, врачу детскому эндок