Приложение 2. Протокол заседания Врачебной комиссии

Приложение 2
к распоряжению
Минздрава Удмуртии
от 16 октября 2023 г. N 1696

Протокол заседания
Врачебной комиссии

                  _________________________________

                  (указать медицинскую организацию)

                   N ____ от "___" _______ 20__ г.

Ф.И.О. пациента:
Адрес места регистрации пациента:
Адрес проживания:
Дата рождения пациента:
Код льготы:
Диагноз: Код по МКБ-10:
Основной:
Осложнения:
Дата постановки основного диагноза:

Представленные медицинские документы (при  наличии  отметить  знаком

"+"):

/---\

|   | Консультация  врача  детского  эндокринолога   государственной

\---/ медицинской организации

Соответствие рассматриваемой  диагностической  процедуры  стандартам

оказания  медицинской   помощи,   клиническим   рекомендациям   (при

соответствии отметить знаком "+"):

/---\                 /---\

|   | Соответствует / |   | Не соответствует

\---/                 \---/

Обоснование: В  разделе   следует   указать   основные   сведения  о

             заболевании и его течении. Болен СД с ___ года, включен

             в Федеральный регистр пациентов сахарным диабетом.

             Отразить   особенности   инсулинотерапии:    препараты,

             суточная доза ед/кг, помповая инсулинотерапия.

             Охарактеризовать самоконтроль  заболевания:  регулярный

             до ____ раз в сутки, нерегулярный. Четкость  выполнения

             врачебных рекомендаций,  в   том   числе   относительно

             диетотерапии. Регулярность консультации врача  детского

             эндокринолога, в  какой   государственной   медицинской

             организации.

             Регулярность стационарного лечения, в какой медицинской

             организации.

             Частота декомпенсации.

             Частота гипогликемии.

Необходимость в проведении дополнительного обследования (с указанием

наименований необходимых мероприятий и места проведения) ___________

/---\                /---\

|   |Рекомендовать / |   | Не рекомендовать рассматриваемый

\---/                \---/ диагностический метод

(при рекомендации отметить знаком "+")

Решение:

/---\

|   | Рекомендовано непрерывное  мониторирование  глюкозы  (далее  -

\---/ НМГ) системой FreeStyleLibre в качестве дополнительного метода

      самоконтроля   для   обеспечения   устойчивой   метаболической

      компенсации  сахарного  диабета  и  улучшения  качества  жизни

      пациента: снижения HbAlc, уменьшения вариабельности  гликемии,

      увеличения времени в  целевом  диапазоне,  уменьшения  времени

      ниже целевого диапазона, снижения риска гипогликемии.

      При  использовании   НМГ   сократить   частоту   традиционного

      самоконтроля   гликемии  индивидуальным   глюкометром.  Внести

      изменения в обеспечение тест-полосками до 2 штук в день.

      Расчет количества: 1 датчик НМГ на 14 дней

/---\

|   | Не рекомендовано непрерывное мониторирование глюкозы (далее  -

\---/ НМГ) системой FreeStyleLibre в качестве дополнительного метода

      самоконтроля   для   обеспечения   устойчивой   метаболической

      компенсации сахарного диабета  и  улучшения   качества   жизни

      пациента.

____________________________________________________________________

Председатель врачебной комиссии:

Члены комиссии:

1.

2.

3.

    Я, (Ф.И.О.) __________________________________________, законный

представитель ребенка (Ф.И.О.) _________________________ присутствуя

на заседании врачебной комиссии, информирован  о  решении  врачебной

комиссии.

    Мне в понятной  и   доступной   форме   разъяснены   особенности

использования   системы   НМГ,   вопросы   организации   обеспечения

датчиками,   контроля  за  эффективностью  использования  системы  и

предоставление мною отчетов показаний датчика врачу педиатру и врачу

детскому эндокринологу.

Подпись законного представителя: ______________ Дата: ______ 20__ г.