Приложение N 2. Заявление об установлении пенсии за выслугу лет

Приложение N 2
к Положению
о порядке установления,
выплаты и перерасчета пенсии
за выслугу лет в Администрации
Тюкалинского муниципального
района Омской области и ее
структурных подразделениях

	(наименование должности, инициалы и фамилия руководителя органа местного самоуправления)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Фамилия, имя, отчество
Должность
Дата рождения
Адрес регистрации по месту жительства
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) или иной документ, удостоверяющий личность
Телефон

В соответствии с Положением о порядке установления, выплаты и перерасчета

пенсии за выслугу лет в _________________________________________________

                           (муниципальное образование Омской области)

прошу   пенсию   за   выслугу   лет   установить   (возобновить)  (нужное

подчеркнуть).

     Назначена пенсия ___________________________________________________

                                   (вид пенсии, дата назначения)

Уполномоченный орган, выплачивающий пенсию ______________________________

_________________________________________________________________________

Обязуюсь в 5-дневный срок сообщить ______________________________________

_________________________________________________________________________

о    замещении    государственной    должности    Российской   Федерации,

государственной   должности  субъектов  Российской  Федерации,  должности

государственной  службы  Российской  Федерации,  муниципальной должности,

должности муниципальной службы.

     Даю    согласие   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных

данных,   содержащихся  в  настоящем  заявлении,  в  целях  установления,

выплаты (возобновления, прекращения) пенсии за выслугу лет.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________.

"__" ________________ 20__ г.                     _______________________

                                                    (подпись заявителя)

Заявление

зарегистрировано:                           "__" ________________ 20__ г.

Место для печати

_________________________________________________________________________

        (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника,

                уполномоченного регистрировать заявления)