Приложение N 3. Заявление об установлении пенсии за выслугу лет

Приложение N 3
к Положению
о порядке установления,
выплаты и перерасчета пенсии
за выслугу лет в Администрации
Тюкалинского муниципального
района Омской области и ее
структурных подразделениях

_________________________________________________________________________

               (наименование органа местного самоуправления,

               должностного лица, принимающего правовой акт)

_________________________________________________________________________

                     (наименование правового акта)

_________________                                        N ______________

                 Об установлении пенсии за выслугу лет

     В соответствии  с  Положением  о  порядке  установления,  выплаты  и

перерасчета пенсии за выслугу лет установить с "__" ___________ 20__ года

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

замещавшему(-ей) должность муниципальной службы _________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование должности)

в ______________________________________________________________________,

                (наименование органа местного самоуправления)

исходя из:

     1) стажа муниципальной службы _________________________________ лет;

пенсию за выслугу лет, составляющую суммарно с учетом пенсии, назначенной

в соответствии с федеральным законом,

_________________________________________________________________________

                             (вид пенсии)

процентов денежного содержания;

     2) выплачивать с ________________ 20__ года _______________________,

                                                   (Ф.И.О. получателя)

пенсию за выслугу лет в размере _________ руб. ___ коп. в месяц к пенсии,

назначенной в соответствии с федеральным законом, в размере ________ руб.

__ коп. в месяц, исходя из общей суммы пенсии, назначенной в соответствии

с федеральным законом, и пенсии за выслугу лет в размере ___________ руб.

____ коп., составляющей _______ процентов(-а) денежного содержания;

     Пенсия за выслугу лет установлена на основании следующих документов:

     1) заявление лица об установлении пенсии за выслугу лет;

     2)    копия  правового  акта  об  освобождении  лица  от  замещаемой

должности;

     3)    справка    о    размере  месячного  денежного  содержания  для

установления пенсии за выслугу лет;

     4)  справка о стаже замещения должности муниципальной службы, дающем

право на установление пенсии за выслугу лет;

     5)  справка  территориального  органа  Пенсионного  фонда Российской

Федерации  (иного  уполномоченного органа) о размере назначенной пенсии с

указанием правового основания ее назначения;

     6) копия трудовой книжки;

     7)    иные    документы,  подтверждающие  стаж  замещения  должности

муниципальной службы, дающий право на установление пенсии за выслугу лет.

Руководитель

органа местного самоуправления ___________ ______________________________

                                (подпись)     (фамилия, имя, отчество)