Приложение N 4. Заявление о прекращении/возобновлении выплаты пенсии за выслугу лет

Приложение N 4
к Положению
о порядке установления,
выплаты и перерасчета пенсии
за выслугу лет в Администрации
Тюкалинского муниципального
района Омской области и ее
структурных подразделениях

_________________________________________________________________________

                      (наименование правового акта)

____________________                                  N _________________

                     О выплате пенсии за выслугу лет

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

     В    соответствии   с   Положением   о порядке установления, выплаты

и перерасчета пенсии за выслугу лет:

     1) приостановить выплату пенсии за выслугу лет с ___________________

                                                       (день, месяц, год)

в связи с ______________________________________________________________;

                                     (основание)

     2) возобновить выплату пенсии за выслугу лет с _____________________

                                                     (день, месяц, год)

в связи с ____________________________ в размере _________ руб. ____ коп.

                  (основание)

в месяц, исходя из общей суммы пенсии,  назначенной  в   соответствии   с

федеральным законом, и пенсии за выслугу лет, составляющей ______________

процентов(- а) денежного содержания;

     3) прекратить выплату пенсии за выслугу лет с ______________________

                                                     (день, месяц, год)

в связи с ______________________________________________________________.

                                    (основание)

Руководитель

органа местного самоуправления ____________ _____________________________

                                 (подпись)     (фамилия, имя, отчество)