Приложение N 8. Заявление на приватизацию служебного жилого помещения

Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
"Передача в собственность граждан
занимаемых ими жилых помещений
жилищного фонда (приватизация
жилищного фонда)"

БЛАНК ЗАЯВЛЕНИЯ
на приватизацию служебного жилого помещения

                              (формат А-4)

                                В Комитет имущественных отношений

                                администрации ЗАТО г. Североморск

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                (фамилии в родительном падеже и инициалы)

                                проживающего(-ей, -их) по адресу: _______

                                _________________________________________

                                телефон _________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с Законом Российской Федерации от 04.07.1991 N 1541-1

"О приватизации жилищного фонда в Российской Федерации", прошу передать в

мою (общую долевую) собственность занимаемое по договору найма служебного

жилого помещения от ______________ N _______ служебное  жилое  помещение,

состоящее из ______ комнат общей площадью _____ кв. метров, в  том  числе

жилой площадью _______ кв. метров, расположенное по адресу:

________________________________________________________________________.

          (населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры)

Состав семьи ______ человек:

1. ______________________________________________________________________

 (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, паспорт: серия, номер, кем и когда

                                 выдан)

2. ______________________________________________________________________

 (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, паспорт: серия, номер, кем и когда

                                 выдан)

     Настоящим заявлением во исполнение требований Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных"  даю  (даем)  свое  согласие

Комитету имущественных отношений администрации ЗАТО г. Североморск и  МКУ

"Муниципальное имущество" на обработку моих персональных данных,  включая

сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,   обновление,   изменение,

использование,  уничтожение.  Настоящее  согласие  дается  мною   с целью

действий, совершаемых в моих  интересах.  Настоящим  я  также   признаю и

подтверждаю предоставление моих персональных данных уполномоченным лицам,

а также третьим лицам, привлеченным к оказанию услуг  в  моих  интересах.

Перечень персональных данных, на обработку которых я даю  согласие:  ФИО,

паспортные данные, адрес регистрации, сведения о правах собственности  на

жилые помещения.

     Подписи медицинского работника и совершеннолетних членов его семьи:

_______________________ (_____________________)

      (Ф.И.О.)

_______________________ (_____________________)

      (Ф.И.О.)

"_____" _______________ 20__ г.