Приложение 4. Форма запроса о выдаче разрешения на вырубку, посадку, пересадку зеленых насаждений

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вырубку, посадку,
пересадку зеленых насаждений на территории
городского округа Долгопрудный Московской области"

Форма запроса

                               В ________________________________________

                                   (наименование администрации) *

                               от_______________________________________,

                                 (указать ФИО (последнее при наличии) -

                                  для физического лица, индивидуального

                                предпринимателя или полное наименование -

                                       для юридического лица) *

                               __________________________________________

                                   (ИНН, ОГРН / ОГРНИП при обращении

                                   юридического лица, индивидуального

                                          предпринимателя) *

                               _________________________________________,

                                    (ФИО (последнее при наличии)

                                      представителя заявителя)

                               _________________________________________,

                                 (реквизиты документа, удостоверяющего

                                    личность заявителя, представителя

                                                заявителя)

                               __________________________________________

                                 (реквизиты документа, подтверждающего

                                  полномочия представителя заявителя)

                               _________________________________________,

                                   почтовый адрес (при необходимости)

                               _________________________________________,

                                         (контактный телефон)

                               _________________________________________,

                                      (адрес электронной почты) *

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  разрешение  на  вырубку,  посадку,  пересадку зеленых

насаждений,    расположенных    на    земельном    участке,   по  адресу:

_________________________________________________________________________

      (полный адрес проведения работ, с указанием субъекта

             Российской Федерации, городского округа

_________________________________________________________________________

    или строительный адрес, кадастровый номер земельного участка) *

для проведения работ ____________________________________________________

                                   (вид работ) *

на основании перечетной ведомости деревьев и кустарников.

     Сообщение  об  аварии  на сетях (сооружениях) инженерно-технического

обеспечения    передано    в    Единую    дежурно-диспетчерскую    службу

________________________________________________________________________.

       (указывается дата, время и способ передачи сообщения

               в случае проведения аварийных работ)

     К  заявлению прилагаются следующие документы (указать наименование и

реквизиты документов при их наличии):

     1. ______________;

     2. ______________;

     3. __________________.

     Информирован  о  необходимости  оплаты  компенсационной  стоимости и

(или)    стоимости    компенсационного  озеленения  при  вырубке  зеленых

насаждений,        состояние    которых    оценивается    как    хорошее,

удовлетворительное  и  неудовлетворительное  в  случаях,  предусмотренных

законодательством Российской Федерации.

_________________________   ________________   __________________________

 заявитель (представитель       подпись           (расшифровка подписи)и

       заявителя)

                                              Дата "___" __________ 20___

------------------------------

* - обязательные для заполнения поля.

------------------------------