Приложение 1. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки в натуральной форме

Приложение 1
к Правилам

                                                                    Форма

                                       В МУ "Центр МТО учреждений района"

                                       от гражданина(ки) ________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                       проживающего(ей) по адресу: ______

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении мер социальной

                 поддержки в натуральной форме

     Прошу предоставить мне

________________________________________________________________________,

                       (Фамилия, Имя, Отчество)

паспорт: серия _________ N ___________, выданный "__" __________ ____ г.,

________________________________________________________________________,

              (наименование органа выдавшего документ)

ИНН ___________________________, Страховое свидетельство государственного

пенсионного страхования N меры социальной поддержки в натуральной форме.

     К заявлению мною прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     4)__________________________________________________________________

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"____" ___________ 20 __ г.   ___________________/______________________/

                                    Подпись         расшифровка подписи