Приложение N 5. Алгоритм оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с экстрагенитальной патологией, в том числе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи

Утвержден
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 16.04.2021 N 599
(приложение N 5)

Алгоритм
оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с экстрагенитальной патологией, в том числе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи

Настоящий Алгоритм регулирует вопросы организации медицинской помощи беременным женщинам с экстрагенитальной патологией в том числе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи на территории Чувашской Республики.

1. При выявлении (подтверждении) врачом-терапевтом (врачом общей практики) на первом и втором уровне оказания медицинской помощи у беременной женщины экстрагенитальной патологии, проводится обследование в течение 7-10 дней, с последующим проведением терапевтического консилиума совместно со специалистами соответствующего профиля (врач-кардиолог, врач-кардиохирург, врач-невролог, врач-пульмонолог, врач-уролог, врач-нефролог и др.) для решения вопроса о возможности вынашивания беременности.

2. При выявлении противопоказаний для пролонгирования беременности согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 3 декабря 2007 г. N 736 "Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности" беременная немедленно направляется к специалистам медицинских организаций III уровня.

3. При впервые выявленной экстрагенитальной патологии у беременной женщины рекомендуется провести стационарное обследование, возможно использование стационара одного дня. При отсутствии в медицинских организаций I и II уровня необходимых специалистов беременные женщины направляются на консультацию к специалистам бюджетного учреждения Чувашской Республики "Республиканская клиническая больница" Министерства здравоохранения Чувашской Республики, эндокринологическое отделение бюджетного учреждения Чувашской Республики "Республиканский клинический госпиталь для ветеранов войны" Министерства здравоохранения Чувашской Республики, бюджетного учреждения Чувашской Республики "Республиканский кардиологический диспансер" Министерства здравоохранения Чувашской Республики, автономного учреждения Чувашской Республики "Республиканский клинический онкологический диспансер" Министерства здравоохранения Чувашской Республики, бюджетного учреждения Чувашской Республики "Республиканская клиническая офтальмологическая больница" Министерства здравоохранения Чувашской Республики и другие медицинские организации III уровня с последующим проведением терапевтического консилиума.

При выявлении у беременной женщины инфекционных и паразитарных болезней, синдрома зависимости от алкоголя либо наркотиков, психических заболеваний она направляется независимо от места проживания на консультацию в республиканские учреждения здравоохранения соответствующего профиля (III уровень): бюджетное учреждение Чувашской Республики "Республиканский противотуберкулезный диспансер" Министерства здравоохранения Чувашской Республики, бюджетное учреждение Чувашской Республики "Республиканский кожно-венерологический диспансер" Министерства здравоохранения Чувашской Республики, бюджетное учреждение Чувашской Республики "Республиканский наркологический диспансер" Министерства здравоохранения Чувашской Республики, бюджетное учреждение Чувашской Республики "Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" Министерства здравоохранения Чувашской Республики, бюджетное учреждение Чувашской Республики "Республиканская психиатрическая больница" Министерства здравоохранения Чувашской Республики для проведения терапевтического консилиума для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности (III уровень).

При направлении беременной женщины на терапевтический консилиум или консультацию к врачу-специалисту на третий уровень оказания медицинской помощи, пациентке на руки выдается направление на госпитализацию, лечение, обследование, консультацию (форма N 057/у-04), заверенное лечащим врачом и/или заместителем главного врача, заведующим женской консультацией, районным акушером-гинекологом медицинской организации, медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и обменная книжка беременной женщины с результатами проведенных обследований, а также заключение терапевтического консилиума, проводившегося на первом или втором уровне.

При наличии показаний для госпитализации (особенно если заболевание выявлено впервые) беременная женщина с экстрагенитальной патологией госпитализируется в профильное отделение медицинской организации II уровня вне зависимости от срока беременности. Беременные женщины госпитализируются в отделения соответствующего профиля медицинских организаций согласно территориальной прикрепленности. При отсутствии в медицинских организаций соответствующих отделений пациентки направляются на госпитализацию в отделения медицинских организаций III уровня соответствующего профиля.

Результатом проведения терапевтического консилиума на III уровне на основании всех проведенных исследований и консультаций врачей-специалистов является формирование полного клинического диагноза с учетом оценки риска возможных осложнений беременности и родов, также определяется медицинская организация для родоразрешения и срок дородовой госпитализации. В период госпитализации в любое профильное отделение пациентке должно быть обеспечено регулярное наблюдение врача акушера-гинеколога. Наблюдение беременной женщины с экстрагенитальной патологией в период беременности проводится врачом общей практики (семейным врачом), участковым терапевтом совместно с врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом акушером-гинекологом.

При отказе от прерывания беременности или досрочного родоразрешения при выявлении заболевания, которое является относительным или абсолютным противопоказанием для пролонгирования беременности, оформляется информированное согласие на отказ от завершения беременности. Врач акушер-гинеколог продолжает динамическое наблюдение за беременной по месту жительства совместно с профильными специалистами.

Медицинская организация для родоразрешения определяется сроком беременности, наличием экстрагенитальной патологии у беременной и/или особенностями течения беременности.

Вопрос о медицинской организации для родоразрешения беременных с синдромом зависимости от алкоголя либо наркотиков, страдающих психическими, инфекционными и паразитарными заболеваниями, решается индивидуально в каждом конкретном случае.

4. Беременные женщины с подтвержденными сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, на сроке до 10-12 недель беременности обследуются в амбулаторных условиях или при наличии показаний направляются в стационар медицинских организаций, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "сердечно-сосудистой хирургии" и (или) "кардиологии" и "акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)".

В бюджетном учреждении Чувашской Республики "Республиканский кардиологический диспансер" Министерства здравоохранения Чувашской Республики (далее - БУ "Республиканский кардиологический диспансер" Минздрава Чувашии) консилиум врачей в составе врача-кардиолога, врача-сердечно-сосудистого хирурга и врача-акушера-гинеколога на основании результатов клинического обследования делает заключение о тяжести состояния женщины и представляет ей информацию о состоянии ее здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения для решения вопроса о возможности дальнейшего вынашивания беременности.

4.1. К заболеваниям сердечно-сосудистой системы, требующим консультации и (или) направления в стационар беременных женщин на сроке до 12 недель в медицинские организации, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "сердечно-сосудистой хирургии" и (или) "кардиологии", для решения вопроса о возможности вынашивания беременности относятся следующие заболевания:

4.2. Ревматические пороки сердца:

все пороки сердца, сопровождающиеся активностью ревматического процесса;

все пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения;

ревматические стенозы и недостаточности сердечных клапанов II и более степени тяжести;

все пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией;

пороки сердца, осложненные бактериальным эндокардитом;

пороки сердца с нарушениями сердечного ритма;

пороки сердца с тромбоэмболическими осложнениями;

пороки сердца с атриомегалией или кардиомегалией.

4.3. Врожденные пороки сердца (далее - ВПС):

пороки сердца с большим размером шунта, требующие кардиохирургического лечения;

пороки сердца с наличием патологического сброса крови (дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток);

пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения;

пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией;

пороки сердца, осложненные бактериальным эндокардитом;

пороки сердца с затрудненным выбросом крови из правого или левого желудочка (гемодинамически значимые, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения и (или) наличием постстенотического расширения);

врожденные аномалии атрио-вентрикулярных клапанов, сопровождающиеся регургитацией II и более степени и (или) нарушениями сердечного ритма;

кардиомиопатии;

тетрада Фалло;

болезнь Эбштейна;

сложные ВПС;

синдром Эйзенменгера;

болезнь Аэрза.

4.4. Болезни эндокарда, миокарда и перикарда:

острые и подострые формы миокардита;

хронический миокардит, миокардиосклероз и миокардиодистрофия, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения и (или) сложными нарушениями сердечного ритма;

инфаркт миокарда в анамнезе;

острые и подострые формы бактериального эндокардита;

острые и подострые формы перикардита.

4.5 Нарушения ритма сердца (сложные формы нарушения сердечного ритма).

5. Состояния после операций на сердце.

При наличии медицинских показаний для прерывания беременности и согласия женщины, искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременности проводится в условиях гинекологического отделения бюджетного учреждения Чувашской Республики "Президентский перинатальный центр" Министерства здравоохранения Чувашской Республики (далее - БУ "Президентский перинатальный центр" Минздрава Чувашии), бюджетного учреждения Чувашской Республики "Городская клиническая больница N 1" Министерства здравоохранения Чувашской Республики или в акушерских обсервационных отделениях (по показаниям), имеющих возможность оказания специализированной (в том числе кардиореанимационной) медицинской помощи женщине.

Вопрос о дальнейшей тактике ведения беременности, а в случае необходимости (наличие тромбоза протеза, критических стенозов и недостаточности клапанов сердца, требующих протезирования, нарушение сердечного ритма, требующих радиочастотной аблации) - о направлении в стационар медицинских организаций, имеющих лицензии на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "сердечно-сосудистой хирургии" и "акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)" решает консилиум врачей в составе врача-кардиолога (врача-сердечно-сосудистого хирурга) и врача-акушера-гинеколога, в том числе с использованием дистанционного консультирования врачей-специалистов федеральных медицинских организаций.

При сроке беременности 18-22 недели женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, обследуются амбулаторно или стационарно (по показаниям) в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "кардиологии" или "сердечно-сосудистой хирургии" и "акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)", для уточнения функционального состояния сердечно-сосудистой системы, подбора (коррекции) медикаментозной терапии, дородовой диагностики с целью исключения ПРП, проведения УЗИ и допплерометрии для оценки состояния фетоплацентарного комплекса. Определение стационара III уровня решает консилиум.

6. При сроке беременности 27-32 недели беременные женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, направляются в стационар медицинских организаций, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "кардиологии" и (или) "сердечно-сосудистой хирургии", "акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)" для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы, проведения УЗИ и допплерометрии, подбора (коррекции) медикаментозной терапии, оценки состояния фетоплацентарного комплекса, определения предполагаемых сроков родоразрешения. Определение стационара III уровня решает консилиум.

Консилиум врачей медицинской организации, в стационар которой направлена беременная женщина, в составе врача-сердечно-сосудистого хирурга, врача-кардиолога и врача-акушера-гинеколога на основании осмотра, результатов обследования (электрокардиографии и эхокардиографии, УЗИ с допплерометрией) составляет заключение о тяжести состояния женщины и оформляет заключение о дальнейшей тактике ведения беременности, а при наличии показаний - о досрочном родоразрешении.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

3. При сроке беременности 35-37 недель консилиумом врачей в составе врача-кардиолога (врача-сердечно-сосудистого хирурга), врача-акушера-гинеколога и врача-анестезиолога-реаниматолога в соответствии с функциональным классом по сердечной недостаточности и динамической оценкой, а также течением беременности и особенностями состояния фетоплацентарного комплекса, определяется медицинская организация для родоразрешения, срок родов и способ родоразрешения.

Функциональный класс по сердечной недостаточности уточняется непосредственно перед родами с внесением необходимых корректив в план ведения беременности, сроки и способы родоразрешения.

4. Беременные женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями, нуждающиеся в хирургической помощи, при наличии высокого риска развития критических состояний, связанных с кардиохирургической патологией (тромбоз протеза, критические стенозы и недостаточность клапанов сердца, требующие протезирования; нарушения сердечного ритма, требующие радиочастотной аблации) и нуждающиеся в экстренной кардиохирургической помощи, направляются для проведения соответствующего лечения и возможного родоразрешения в БУ "Республиканский кардиологический диспансер" Минздрава Чувашии, с приглашением бригады акушеров-гинекологов и выездной бригады реанимации новорожденных БУ "Президентский перинатальный центр" Минздрава Чувашии для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи новорожденному.

Тактика, ведения в послеродовом периоде определяется консилиумом врачей: новорожденный госпитализируется в отделение патологии новорожденных, родильница с учетом состояния по основному заболеванию может быть переведена в акушерский стационар или гинекологический стационар III уровня.

При невозможности оказания необходимой медицинской помощи в Чувашской Республике, беременная женщина по заключению консилиума врачей заблаговременно направляется в федеральную медицинскую организацию, имеющую лицензию на оказание данного вида медицинской помощи.

5. Дальнейшая тактика ведения родильниц определяется консилиумом врачей в составе врача-акушера-гинеколога, врача-кардиолога (врача-сердечно-сосудистого хирурга по показаниям), врача-анестезиолога-реаниматолога. При наличии показаний к кардиохирургической коррекции медицинское вмешательство проводится в условиях отделения сердечно-сосудистой хирургии. Для дальнейшего лечения и реабилитации родильница переводится в кардиологическое отделение. При отсутствии показаний к хирургическому лечению пациентка переводится в акушерский (гинекологический) стационар.