Приложение N 1. Заявление о согласии на включение в состав Общественного совета при Департаменте образования и науки города Севастополя

Приложение N 1

   Заявление о согласии на включение в состав Общественного совета при

           Департаменте образования и науки города Севастополя

Я, _____________________________________________________________________,

                        (Фамилия, имя. отчество)

даю  добровольное  согласие  на  включение  моей  кандидатуры    в состав

Общественного  совета  при  Департаменте  образования  и     науки города

Севастополя.

Дополнительные сведения:

Дата рождения ___________________

Гражданство ___________________

Место работы ____________________________________________________________

Должность _______________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Электронный адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

"___"__________20___года               _______________/_________________/

                                          подпись     расшифровка подписи

Я, ________________________(ФИО) даю согласие на обработку (включая сбор,

хранение,  уточнение,  использование)  моих  персональных    данных: ФИО,

гражданство, место  работы,  занимаемая  должность,  контактный  телефон,

электронный адрес,  почтовый  адрес  Департаментом  образования  и  науки

города Севастополя с целью формирования состава Общественного совета  при

Департаменте образования и науки города  Севастополя  и  организационного

обеспечения проведения заседаний Общественного  совета  при  Департаменте

образования и науки города Севастополя  (рассылка  приглашений,  решений,

протоколов и информационных материалов) на срок полномочий  Общественного

совета.

"___"__________20___года               _______________/_________________/

                                          подпись     расшифровка подписи

Я, ______________________________________(ФИО) даю согласие на размещение

предоставленных мной сведений Департаментом образования  и  науки  города

Севастополя на официальном сайге Департамента образования и науки  города

Севастополя в информационно-телекоммуникационной  сети Интернет  с  целью

формирования состава Общественного совета при Департаменте образования  и

науки города Севастополя и  организационного  сопровождения  деятельности

Общественного  совета  при  Департаменте  образования  и     науки города

Севастополя на срок полномочий Общественного совета.

"___"__________20___года               _______________/_________________/

                                          подпись     расшифровка подписи

Я, _____________________________ (ФИО) подтверждаю, что не являюсь лицом,

признанным  недееспособным  на  основании  решения  суда,   вступившего в

законную силу; лицом, имеющим непогашенную или несшую судимость;  лицом,

замещающим  государственные  должности  Российской  Федерации  и   города

Севастополя,  должности  государственной  гражданской  службы  Российской

Федерации и города Севастополя; лицом, замещающим муниципальные должности

и должности муниципальной службы, а также другим лицом, указанным в части

4 статьи 13  Федерального  закона  от  21.07.2014  N 212-ФЗ  "Об  основах

общественного  контроля   в   Российской   Федерации"   и   постановлении

Правительства Севастополя  от  13.05.2015 N 385-ПП "О порядке образования

общественных советов при исполнительных органах государственной власти".

"___"__________20___года               _______________/_________________/

                                          подпись     расшифровка подписи