Приложение N 2. Анкета кандидата в Общественный совет при Департаменте образования и науки города Севастополя

Приложение N 2

     Анкета кандидата в Общественный совет при Департаменте образования и

                        науки города Севастополя

   /------------\

   |            |

   |            |               /---------------------------------------\

   | Место для  |               |                                       |

   | фотографии |               |---------------------------------------|

   |            |               | Анкета N       | Дата регистрации:    |

   |            |               \---------------------------------------/

   |            |

   \------------/

                        1. Общие сведения об участнике

Фамилия
Имя
Отчество
Дата и место рождения
Семейное положение
Адрес регистрации по месту жительства (город, район, село, улица, дом, корпус, строение, квартира)
Адрес фактического места проживания
Домашний, мобильный телефон
E-mail

                                2. Образование

Образование (когда и какие учебные заведения окончил) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год начала и окончания обучения, ученая степень, ученое звание, область научных интересов, тема диссертационного исследования)
Дополнительное образование: участие в тренингах, семинарах, стажировках, форумах, курсах повышения квалификации, образовательных программах и т.д. (название пройденного курса, тренинга, семинара, программы, дата прохождения, место прохождения)
Особые достижения в процессе получения дополнительного образования: наличие дипломов, грамот, сертификатов и т.д. (название документа, подтверждающего достижение, и дата его выдачи)

                  3. Профессиональные (трудовые) достижения

Место работы в настоящее время название организации, должность, Ваши основные обязанности, дата начала работы в организации)
Предыдущее место работы (название организации, должность, Ваши основные обязанности, дата начала и окончания работы в организации) <*>При заполнении данной графы необходимо указывать предыдущее место работы в порядке, начиная с последнего места работы	1.
	2.
	3.

                         4. Общественная деятельность

     В данном пункте  необходимо  описать  все  формы  Вашего   участия в

общественной жизни страны, города, района, населенного пункта (к  данному

пункту относится деятельность в общественных организациях и объединениях,

профсоюзах, политических партиях, а также школьное, студенческое, рабочее

самоуправление  и  прочие  формы  общественной  деятельности).    Если Вы

участвовали в общественной деятельности в разных организациях, то укажите

весь опыт, начиная с последнего.

Опыт общественной деятельности (название организации и место ее расположения, Ваш статус в организации и род деятельности, результаты, достигнутые Вами в процессе деятельности в организации, период деятельности в организации)

1.

2.

3.

4.

                    5. Деятельность в Общественном совете

     Как Вы считаете, какую  роль  должен  играть  Общественный   совет в

деятельности Департамента образования и науки города  Севастополя?  Какие

основные проблемы и актуальные вопросы должен рассматривать  Общественный

совет? Что должно входить в содержание его деятельности?  Как  Вы  видите

свою деятельность  в  рамках  Общественного  совета?  Почему   именно Вам

необходимо   участвовать    в    деятельности       Общественного совета?

Предполагаемые результаты участия в деятельности Общественного совета.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      6. Дополнительная информация о Вас

     В данном разделе напишите все, что Вы считаете необходимым  сообщить

о себе.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________