Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 3
к модели системы долговременного ухода
за гражданами пожилого возраста
и инвалидами, нуждающимися в уходе,
реализуемой в Красноярском крае в 2023 году
Анкета-опросник
для определения индивидуальной потребности гражданина
в социальном обслуживании, в том числе
в социальных услугах по уходу
Литера _____ |
N ______________ |
Год __________ |
Блок А |
Заключение о наличии обстоятельств, которые ухудшают или могут
ухудшить условия жизнедеятельности
Установлено наличие обстоятельств | ||
Полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности |
Да |
|
Наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе |
Да |
|
Наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации |
Да |
|
Отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними |
Да |
|
Наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье |
Да |
|
Отсутствие работы и средств к существованию |
Да |
|
Отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей |
Да |
|
Наличие иных обстоятельств, которые нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации признаны ухудшающими или способными ухудшить условия жизнедеятельности граждан |
Да |
|
Имеются иные обстоятельства (указать) |
|
Литера _____ |
N ______________ |
Год __________ |
Блок Б |
Заключение о нуждаемости в социальном обслуживании и форме
социального обслуживания
Установлено наличие потребности в получении | |
Социальных услуг в форме социального обслуживания на дому |
Да |
Социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания |
Да |
Социальных услуг в форме социального обслуживания на дому и социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания |
Да |
Социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания |
Да |
Срочных социальных услуг |
Да |
Социального сопровождения |
Да |
Литера _____ |
N ______________ |
Год __________ |
Блок В |
Литера _____ |
N ______________ |
Год __________ |
Блок В |
Вид |
Имеется в наличии |
Получено по ИПРА |
Не используется |
Неисправно |
|||
Кровать функциональная механическая |
Да |
Да |
Да |
Да |
|||
Кровать функциональная электрическая |
Да |
Да |
Да |
Да |
|||
Боковое ограждение для кровати (совместимое с кроватью) |
Да |
Да |
Да |
Да |
|||
Противопролежневый матрац трубчатый |
Да |
Да |
Да |
Да |
|||
Противопролежневый матрац ячеистый |
Да |
Да |
Да |
Да |
|||
Противопролежневая подушка для сидения |
Да |
Да |
Да |
Да |
|||
Подушка для позиционирования/валик |
Да |
Да |
Да |
Да |
|||
Лестница для подъема больного с жесткими перекладинами 4-ступенчатая |
Да |
Да |
Да |
Да |
|||
Диск поворотный для пересаживания |
Да |
Да |
Да |
Да |
|||
Опора под спину/ опора для сиденья |
Да |
Да |
Да |
Да |
|||
Скользящая простынь/ скользящий рукав |
Да |
Да |
Да |
Да |
|||
Скользящая доска для пересаживания |
Да |
Да |
Да |
Да |
|||
Прикроватный столик |
Да |
Да |
Да |
Да |
|||
Поручень прикроватный |
Да |
Да |
Да |
Да |
|||
Пояс вспомогательный для перемещения/пояс-ремень |
Да |
Да |
Да |
Да |
|||
Ходунки-опоры/ ходунки-шагающие |
Да |
Да |
Да |
Да |
|||
Поднос с фиксатором для установки на ходунки (совместимый с ходунками) |
Да |
Да |
Да |
Да |
|||
Трость опорная/трость многоопорная |
Да |
Да |
Да |
Да |
|||
Костыли подмышечные с устройством противоскольжения |
Да |
Да |
Да |
Да |
|||
Костыли с опорой под локоть с устройством противоскольжения |
Да |
Да |
Да |
Да |
|||
Кресло-коляска с ручным приводом комнатная |
Да |
Да |
Да |
Да |
|||
Кресло-коляска с ручным приводом прогулочная |
Да |
Да |
Да |
Да |
|||
Кресло-коляска с ручным приводом для лиц с большим весом комнатная |
Да |
Да |
Да |
Да |
|||
Кресло-стул с санитарным оснащением/кресло-туалет |
Да |
Да |
Да |
Да |
|||
Насадка на унитаз с поручнем |
Да |
Да |
Да |
Да |
|||
Опора для туалета/поручень для туалета |
Да |
Да |
Да |
Да |
|||
Ступеньки с поручнем/ ступеньки без поручня |
Да |
Да |
Да |
Да |
|||
Сиденье для ванной/сиденье для ванной поворотное |
Да |
Да |
Да |
Да |
|||
Стул/табурет для мытья в ванне (душе) |
Да |
Да |
Да |
Да |
|||
Ванна-простыня для мытья в постели |
Да |
Да |
Да |
Да |
|||
Ванна для мытья в постели каркасная |
Да |
Да |
Да |
Да |
|||
Ванна для мытья в постели надувная |
Да |
Да |
Да |
Да |
|||
Ванночка для мытья головы/ ванночка для мытья головы надувная |
Да |
Да |
Да |
Да |
|||
Иное (указать) |
|
||||||
4. Определение уровня нуждаемости в уходе | |||||||
Оцениваемые действия |
Оценочная шкала (баллы) |
||||||
Выполняет действия, соблюдая условия: |
Выполняет действия или неправильно (неадекватно), или |
Не выполняет действия (все четыре условия |
|||||
1. Правильно (адекватно). 2. Регулярно (привычно). 3. Полностью. 4. Нормативно (по времени) |
нерегулярно, или не полностью (частично), или за ненормативное время (не выполняются три из четырех условий) |
не выполняются) |
|||||
Готовить горячую пищу |
0 |
1,5 |
3 |
||||
Открывать упаковки, нарезать на куски, разогревать готовую еду, раскладывать на тарелки, подавать |
0 |
1 |
2 |
||||
Есть, пользуясь столовыми приборами |
0 |
1 |
2 |
||||
Пить, удерживая стакан (чашку) рукой (руками) |
0 |
1 |
2 |
||||
Надевать и снимать одежду и обувь |
0 |
1 |
2 |
||||
Осуществлять утренний и вечерний туалет |
0 |
1 |
2 |
||||
Мыться (в ванной комнате, в душе, бане, ином приспособленном месте) |
0 |
1 |
2 |
||||
Контролировать мочеиспускание и (или) дефекацию |
0 |
1 |
2 |
||||
Пользоваться туалетом (абсорбирующим бельем) |
0 |
1 |
2 |
||||
Осуществлять гигиену после опорожнения |
0 |
1 |
2 |
||||
Менять положение тела, ложиться, садиться, вставать с кровати на ноги |
0 |
1,5 |
3 |
||||
Пересаживаться с кровати на стул (кресло, кресло-коляску, диван) и обратно, сидеть |
0 |
1,5 |
3 |
||||
Передвигаться по дому без или с помощью технических средств реабилитации (иных вспомогательных приспособлений) |
0 |
1,5 |
3 |
||||
Выходить на улицу, пользоваться общественным транспортом, уезжать из дома и возвращаться обратно |
0 |
1,5 |
3 |
||||
Понимать обращенную речь, понятно излагать мысли в доступной форме, используя речь, жесты, мимику, письмо, картинки |
0 |
2 |
4 |
||||
Ориентироваться во времени и окружающей обстановке (месте) |
0 |
2 |
4 |
||||
Обеспечивать личную безопасность, поддерживать здоровье, избегать потенциальных угроз |
0 |
2 |
4 |
||||
Обеспечивать свой досуг, заниматься любым ручным трудом |
0 |
1 |
2 |
||||
Поддерживать межличностные отношения (родственные, товарищеские, приятельские, дружеские) |
0 |
1 |
2 |
||||
Обеспечивать чистоту и порядок в доме, стирать |
0 |
1,5 |
3 |
||||
Совершать покупки |
0 |
1,5 |
3 |
||||
Итоговая сумма баллов |
|
Заключение об уровне нуждаемости в уходе
От 35,5 до 55 баллов |
Установлен III уровень нуждаемости в уходе |
Да |
От 26,5 до 35 баллов |
Установлен II уровень нуждаемости в уходе |
Да |
От 15,5 до 26 баллов |
Установлен I уровень нуждаемости в уходе |
Да |
От 0 до 15 баллов |
Не установлен уровень нуждаемости в уходе |
Да |
Литера _____ |
N ______________ |
Год __________ |
Блок Г |
1. Рекомендуемые социальные услуги | ||
1.1. Социально-бытовые услуги | ||
1. По поддержке домашнего хозяйства | ||
1 |
Расчистка дорожек от снега и мусора (для обеспечения доступа к жилому дому и надворным постройкам) |
Да |
2 |
Топка печей (в жилых помещениях без газового или центрального отопления) |
Да |
3 |
Доставка воды (в жилых помещениях без водоснабжения) |
Да |
4 |
Подогрев воды (в жилых помещениях без горячего водоснабжения) |
Да |
5 |
Уборка жилого помещения (комплексная) |
Да |
6 |
Уборка жилого помещения (поддерживающая) |
Да |
7 |
Уборка жилого помещения (выборочная) |
Да |
8 |
Чистка бытовой техники |
Да |
9 |
Чистка мягкой мебели |
Да |
10 |
Вынос бытовых отходов (твёрдых, жидких) |
Да |
11 |
Стирка в автоматической стиральной машине |
Да |
12 |
Стирка в полуавтоматической стиральной машине |
Да |
13 |
Ручная стирка (при отсутствии стиральной машины) |
Да |
14 |
Глажка мягкого инвентаря (одежда, постельное белье, покрывала, шторы) |
Да |
15 |
Мелкий ремонт мягкого инвентаря (одежда, постельное белье, покрывала, шторы) |
Да |
16 |
Покупка за счет средств получателя социальных услуг топлива (в жилых помещениях без газового или центрального отопления) |
Да |
17 |
Покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка продовольственных товаров |
Да |
18 |
Покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка готовых блюд и напитков |
Да |
19 |
Покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка непродовольственных товаров, включая книги и периодические печатные издания |
Да |
20 |
Покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, включая средства по уходу |
Да |
21 |
Получение и доставка лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, выписанных по рецептам врача (фельдшера) гражданам, имеющим право на бесплатное их получение или получение с 50% скидкой |
Да |
22 |
Получение и доставка лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, которые при амбулаторном лечении отпускаются по рецептам врачей (фельдшеров) бесплатно |
Да |
23 |
Получение книг и периодических изданий в библиотеке и их возврат |
Да |
24 |
Отправка за счет средств получателя социальных услуг почтовой корреспонденции, ее получение и доставка |
Да |
25 |
Доставка за счет средств получателя социальных услуг вещей в стирку, химчистку или ремонт и их доставка обратно |
Да |
26 |
Снятие показаний приборов учета потребления тепловой энергии, горячей и холодной воды, газа, внесение показаний на портал госуслуг, оформление квитанций |
Да |
27 |
Оплата за счет средств получателя социальных услуг счетов за жилое помещение, коммунальные услуги и услуги связи |
Да |
28 |
Оплата за счет средств получателя социальных услуг налогов, страховых взносов, госпошлины |
Да |
29 |
Оформление и оплата за счет средств получателя социальных услуг подписки на периодические печатные издания |
Да |
30 |
Оформление и оплата за счет средств получателя социальных услуг заказов в интернет-магазинах |
Да |
31 |
Содействие в проведении за счет средств получателя социальных услуг ремонта жилых помещений |
Да |
32 |
Содействие в проведении за счет средств получателя социальных услуг ремонтных работ по устранению неисправностей в системах газо-, тепло-, электро- и водоснабжения, водоотведения |
Да |
33 |
Содействие в проведении за счет средств получателя социальных услуг дератизации и дезинсекции |
Да |
34 |
Помощь в переустройстве и адаптации жилых помещений в целях создания безопасной и комфортной среды |
Да |
2. По обеспечению пребывания в организациях социального обслуживания или их структурных подразделениях, предоставляющих социальные услуги в полустационарной или стационарной форме социального обслуживания | ||
35 |
Предоставление в пользование части жилого помещения в соответствии с утвержденными нормативами |
Да |
36 |
Обеспечение питанием в соответствии с утвержденными нормативами |
Да |
37 |
Обеспечение мягким инвентарем в соответствии с утвержденными нормативами |
Да |
38 |
Предоставление в пользование мебели в жилом помещении в соответствии с рекомендуемыми нормативами |
Да |
1.2. Социальные услуги по уходу | ||
1.2.1. Услуги, включаемые в социальный пакет долговременного ухода | ||
1 |
Приготовление пищи |
Да |
2 |
Помощь при приготовлении пищи |
Да |
3 |
Подготовка и подача пищи |
Да |
4 |
Помощь при подготовке пищи к приему |
Да |
5 |
Кормление |
Да |
6 |
Помощь при приеме пищи |
Да |
7 |
Помощь в соблюдении питьевого режима |
Да |
8 |
Умывание |
Да |
9 |
Помощь при умывании |
Да |
10 |
Купание в кровати, включая мытье головы |
Да |
11 |
Купание в приспособленном помещении (месте), включая мытье головы |
Да |
12 |
Помощь при купании в приспособленном помещении (месте), включая мытье головы |
Да |
13 |
Гигиеническое обтирание |
Да |
14 |
Мытье головы, в том числе в кровати |
Да |
15 |
Помощь при мытье головы |
Да |
16 |
Подмывание |
Да |
17 |
Гигиеническая обработка рук и ногтей |
Да |
18 |
Помощь при гигиенической обработке рук и ногтей |
Да |
19 |
Мытье ног |
Да |
20 |
Помощь при мытье ног |
Да |
21 |
Гигиеническая обработка ног и ногтей |
Да |
22 |
Помощь при гигиенической обработке ног и ногтей |
Да |
23 |
Гигиеническое бритье |
Да |
24 |
Гигиеническая стрижка |
Да |
25 |
Смена одежды (обуви) |
Да |
26 |
Помощь при смене одежды (обуви) |
Да |
27 |
Смена нательного белья |
Да |
28 |
Помощь при смене нательного белья |
Да |
29 |
Смена постельного белья |
Да |
30 |
Помощь при смене постельного белья |
Да |
31 |
Смена абсорбирующего белья, включая гигиеническую обработку |
Да |
32 |
Помо |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.