Приложение. Дневник ухода гражданина, нуждающегося в уходе

Приложение
к Порядку предоставления социальных услуг
по уходу, включаемых в социальный пакет
долговременного ухода,
в форме социального обслуживания на дому

                          Дневник

          ухода гражданина, нуждающегося в уходе

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения							Уровень нуждаемости
Помощник по уходу
Помощник по уходу 1
Дата составления дневника по уходу
Организатор ухода

     Основные цели ухода

Цель (на период действия дополнения к индивидуальной программе предоставления социальных услуг)	Дата выбора цели	Ожидаемый результат	Дата осуществления контроля 2	Фактический результат
Поддержание здоровья, предотвращение его ухудшения
Поддержание интереса к жизни, предотвращение его потери
Поддержание активности и мобильности, предотвращение нездорового образа жизни
Поддержание навыков самообслуживания, предотвращение их утраты
Поддержание коммуникативных навыков и когнитивных функций, предотвращение их утраты или снижения
Иная цель (указать)

     Перечень медицинских рекомендаций3

Рекомендации	Рекомендации	Листы наблюдения за состоянием
Прием лекарственных препаратов		Лист контроля приема лекарств (форма N 1)
Соблюдение питьевого режима		Лист контроля приема воды (форма N 2)
Соблюдение диеты		Лист контроля питания (форма N 3)
Соблюдение двигательного режима и физической активности		Лист контроля физической нагрузки (форма N 4)
Профилактика пролежней и застойных явлений		Лист контроля смены положения тела (форма N 5)
Соблюдение иных медицинских рекомендаций, в том числе:
измерение температуры тела		Лист контроля температуры тела (форма N 6)
измерение артериального давления		Лист контроля артериального давления и пульса (форма N 7)
измерение частоты сердечных сокращений (пульс)		Лист контроля артериального давления и пульса (форма N 7)
измерение уровня глюкозы крови		Лист контроля уровня глюкозы крови (форма N 8)
измерение насыщения крови кислородом (сатурация)		Лист контроля сатурации (форма N 9)
осмотр кожных покровов		Лист контроля кожных покровов (форма N 10)
фиксация наличия болей		Лист контроля наличия боли (форма N 11)
фиксация работы органов малого таза		Лист контроля дефекации/мочеиспускания (форма N 12)
иное (указать)		Лист исполнения медицинских рекомендаций (форма N 13)

     Индивидуальные  особенности  гражданина  (отношения,   предпочтения,

привычки)

Особенности	Пояснение	Особенности	Пояснение
С кем общается		С кем не общается
Интересные темы для общения		Запретные темы для общения
Любимые занятия		Нелюбимые занятия
Чему радуется		Чего боится
В чем нуждается		Чего стесняется
Что важно соблюдать		Чего делать нельзя
Предпочтения в еде		Неупотребляемые продукты
Отношение к личной гигиене
Отношение к прикосновениям
Наличие вредных привычек
Наличие ритуалов (правил)

     График работы помощников по уходу за _______________________ 20___ г.

                                                    (месяц)

N посещения	Время начала и окончания посещения	ФИО помощников по уходу (по дням недели) 4
		понедельник	вторник	среда	четверг	пятница	суббота	воскресенье
1
2
3

                                План-отчет

                предоставления социальных услуг по уходу,

            включенных в социальный пакет долговременного ухода

                       за _______________________ 20___ г.

                                  (месяц)

Наименование социальной услуги по уходу 5	Объем и периодичность социальной услуги по уходу		N посещения	Отметка о выполнении
				число месяца
				1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31
				день недели (пн, вт, ср, чт, пт, сб, вс)
			1
			2
			3
			1
			2
			3
			1
			2
			3
			1
			2
			3

                            Формы листов

              наблюдения за состоянием гражданина

Форма N 1

                     Лист контроля приема лекарств

Дата назначения	Наименование лекарства	Лекарственная форма	Условия приема	Часы приема, дозировка				Дата отмены
				утро	день	вечер	ночь

Форма N 2

                            Лист контроля приема воды

Дата, время	Объем (мл)	Примечание 6

Форма N 3

                              Лист контроля питания

Дата и время	Приготовленная еда	Съедено (да/нет)	Примечание	Иная еда	Съедено (да/нет)	Примечание

Форма N 4

                        Лист контроля физической нагрузки

Дата и время	Вид	Объем (мин.)	Примечание

Форма N 5

                      Лист контроля смены положения тела

Дата и время	Вид (поза)	Длительность (мин.)	Примечание

Форма N 6

                    Лист контроля температуры тела

Дата, время	Температура (°C)	Примечание

Форма N 7

                 Лист контроля артериального давления и пульса

Дата, время	Артериальное давление	Пульс	Примечание

Форма N 8

                    Лист контроля уровня глюкозы крови7

Дата, время	Уровень глюкозы крови (ммоль/л)	Примечание

Форма N 9

                        Лист контроля уровня сатурации

Дата, время	Уровень сатурации (%)	Примечание

Форма N 10

                            Лист контроля кожных покровов

Дата, время	Состояние кожных покровов	Примечание

Форма N 11

                         Лист контроля наличия боли

Дата, время	Место локализации боли	Характер боли	Интенсивность боли	Какие действия предприняты

Форма N 12

                     Лист контроля дефекации/мочеиспускания

Дата, время	Факт дефекации	Примечание	Факт мочеиспускания	Примечание

Форма N 13

                      Лист исполнения врачебных назначений

Дата назначения	Вид назначения	Условия исполнения	Дата отмены

     1 При предоставлении гражданину, нуждающемуся  в  уходе,  социальных

услуг по уходу, включаемых  в  социальный  пакет  долговременного  ухода,

более чем двумя  помощниками  по  уходу  в  Дневник  ухода  дополнительно

вносится  соответствующий  раздел   по   числу   помощников   по   уходу,

задействованных в предоставлении указанных услуг.

     2 Организатор ухода осуществляет контрольные визиты  к   гражданам с

третьим уровнем нуждаемости в уходе - 1 раз в месяц,  со  вторым  уровнем

нуждаемости в уходе - 1 раз в квартал, с  первым  уровнем   нуждаемости в

уходе - 1 раз в полгода.

     3 Вносятся сведения, полученные в медицинских  организациях,  в  том

числе посредством государственной межведомственной информационной системы

Красноярского края "Адресная социальная помощь" (далее -  ГМИС   "АСП") и

единой системы межведомственного электронного взаимодействия.

     4  Вносятся  ФИО  всех  помощников  по  уходу,  которые  обслуживают

гражданина, нуждающегося в уходе.

     5 Перечень социальных услуг по уходу заполняется  в   соответствии с

дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.

     6 В "Примечание" вносятся особенности состояния гражданина.

     7  Помощником  по  уходу   измерение   уровня       глюкозы крови не

осуществляется, в лист вносятся показатели.