Приложение N 10. Отчет о предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, предоставляемых гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому

Приложение N 10
к модели системы долговременного ухода
за гражданами пожилого возраста
и инвалидами, нуждающимися в уходе,
реализуемой в Красноярском крае в 2023 году

                           Отчет

       о предоставлении социальных услуг по уходу,

   включенных в социальный пакет долговременного ухода,

         предоставляемых гражданину бесплатно

        в форме социального обслуживания на дому

            за _______________________ 20___ г.

                          (месяц)

______________________  N ______

  (дата составления)

Поставщик социальных услуг: _____________________________________________

                                   (наименование организации)

Получатель социальных услуг по уходу: ___________________________________

                                                  (ФИО)

     Дополнение к индивидуальной программе от __________ N ___________

     1. Отчет помощника по уходу: _____________________________________

                                                   (ФИО)

1.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода
1.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах)
1.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах)
Наименование 1	Общее количество

     1.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных  услуг  по

уходу, включенных в социальный пакет долговременного  ухода,  в  отчетный

период (при наличии) _________________________________________________

Помощник по уходу:               Получатель

                                 социальных услуг

                                 по уходу:

__________ ________________      ____________ _________________

(подпись)      (ФИО)              (подпись)      (ФИО)

     2. Отчет помощника по уходу2: ______________________________________

                                               (ФИО)

2.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода
2.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах)
2.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах)
Наименование 3	Общее количество

     2.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных  услуг  по

уходу, включенных в социальный пакет долговременного  ухода,  в  отчетный

период (при наличии) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Помощник по уходу:               Получатель

                                 социальных услуг

                                 по уходу:

__________ ________________      ____________ _________________

(подпись)      (ФИО)              (подпись)      (ФИО)

Организатор ухода: ________________ ______________________________

                     (подпись)               (ФИО)

М.П.

                                   ______________________________________

                                     (дата составления дополнения к ИППСУ)

_____________________________

     1 Перечень социальных услуг по уходу заполняется  в   соответствии с

дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.

     2 При предоставлении гражданину, нуждающемуся  в  уходе,  социальных

услуг по уходу, включенных  в  социальный  пакет  долговременного  ухода,

более чем двумя помощниками  по  уходу  в  отчет  дополнительно  вносится

соответствующий раздел по числу помощников по  уходу,   задействованных в

предоставлении указанных услуг.

     3 Перечень социальных услуг по уходу заполняется  в   соответствии с

дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.