Вход
Приказ Министерства здравоохранения Новосибирской области от 16 ноября 2023 г. N 3123-НПА "Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Новосибирской области при лицензировании фармацевтической деятельности"
2) опись документов, представленных соискателем лицензии к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности;
3) заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности;
4) опись документов, представленных лицензиатом к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности;
5) заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности;
6) заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности;
7) справка об отсутствии запрашиваемых сведений о конкретной лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в реестре лицензий;
8) уведомление о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представлении отсутствующих документов, соискателем лицензии на осуществление фармацевтической деятельности;
9) уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представлении отсутствующих документов при подаче заявления о внесении изменений в реестр лицензий лицензиатом, осуществляющим фармацевтическую деятельность;
10) уведомление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности;
11) уведомление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности;
12) уведомление об отказе в предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности;
13) уведомление об отказе во внесении изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности;
14) уведомление о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов;
15) уведомление о возврате заявления о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов;
16) уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата.
2. Начальнику отдела лицензирования и ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности министерства здравоохранения Новосибирской области (Пучкова В.В.) обеспечить применение форм документов при лицензировании фармацевтической деятельности.
3. Признать утратившими силу:
1) приказ министерства здравоохранения Новосибирской области от 08.12.2016 N 3230 "Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Новосибирской области при лицензировании фармацевтической деятельности";
2) приказ министерства здравоохранения Новосибирской области от 03.02.2017 N 240 "О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения Новосибирской области от 08.12.2016 N 3230";
3) приказ министерства здравоохранения Новосибирской области от 26.02.2021 N 405 "О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения Новосибирской области от 08.12.2016 N 3230";
4) приказ министерства здравоохранения Новосибирской области от 13.05.2021 N 1066 "О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения Новосибирской области от 08.12.2016 N 3230";
5) приказ министерства здравоохранения Новосибирской области от 04.04.2022 N 1079 "О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения Новосибирской области от 08.12.2016 N 3230".
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра Анохину Т.Ю.
|
Министр |
К.В. Хальзов |
УТВЕРЖДЕНА
приказом министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 16.11.2023 N 3123-НПА
(Форма)
Регистрационный номер: ________________________ от ______________
(заполняется лицензирующим органом)
|
|
В министерство здравоохранения Новосибирской области Красный проспект, д.18, г. Новосибирск, 630007 |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
| N п/п |
Перечень сведений | Сведения о соискателе лицензии, реквизиты документов |
| 1. | Полное наименование юридического лица. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющие личность индивидуального предпринимателя (паспорт - серия, номер, кем и когда выдан). |
|
| 2. | Организационно-правовая форма юридического лица |
|
| 3. | Сокращенное наименование юридического лица в соответствии с уставом (в случае, если имеется) |
|
| 4. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
| 5 | Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 года N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" |
|
| 6 | Адрес места нахождения юридического лица (за исключением иностранного юридического лица (с указанием почтового индекса). Адрес (место нахождения) филиала иностранного юридического лица на территории Российской Федерации (с указанием почтового индекса) Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса). |
|
| 7. | Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса). |
|
| 8. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса), выполняемые работы, оказываемые услуги (указываются раздельно по каждому адресу места осуществления деятельности, с указанием вида аптечной организации, обособленного подразделения медицинской организации). |
|
| ______* Фармацевтическая организация ______* Структурное подразделение медицинской организации Вид аптечной организации: ______* аптека готовых лекарственных форм ______* аптека производственная ______* аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____* аптечный пункт _____* аптечный киоск ______* Обособленное подразделение медицинской организации, расположенное в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации ______* центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики ______* участковая больница ______* врачебная амбулатория _____* фельдшерско-акушерский пункт |
_________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) Выполняемые работы, оказываемые услуги: ____* Хранение лекарственных средств для медицинского применения ____* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения ____* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения . |
|
| 9. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН). Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП). |
|
| 10. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН). |
|
| Данные документа о постановке на учет в налоговом органе. |
Наименование документа: Наименование органа, выдавшего документ: Дата выдачи: Серия, номер (при наличии): |
|
| 11. | Сведения, подтверждающие наличие у соискателя лицензии, принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности, производственного объекта или объектов (помещений, зданий, сооружений) и оборудования, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций |
Наименование документа ________________________________ серия _____________ N __________ Наименование органа (организации), выдавшего документ ________________________ Дата выдачи _____________________ Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости _________________________________ Номер и дата записи о государственной регистрации права на недвижимое имущество _________________________________ Адрес объекта недвижимости: _________________________________ |
| 10. | Сведения о наличии выданного санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии зданий, строений, сооружений и (или) помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций оптовой торговли лекарственными средствами, получающих лицензию на основании договора (от 12 месяцев) о передаче на аутсорсинг работ (услуг) в части хранения лекарственных средств для медицинского применения). |
Наименование документа _________________________________ серия _____________ N ___________ Наименование органа (организации), выдавшего документ _________________________________ Дата выдачи _____________________ |
| 11. | Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций) |
Регистрационный номер лицензии: _________________________________ Дата выдачи _____________________ Наименование органа (организации), выдавшего документ |
| 12. | Сведения о высшем или среднем фармацевтическом образовании, а также сертификате специалиста или пройденной аккредитации специалиста - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) |
Специалист _____________________ (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) _________________________________ (специальность) Наименование документа __________ серия _____________ N ___________ Наименование органа (организации), выдавшего документ ________________________ Дата выдачи _____________________ Наименование документа __________ серия _____________ N ___________ Наименование органа (организации), выдавшего документ _________________________________ Дата выдачи _____________________ |
| 13. | Сведения о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций |
Специалист ______________________ (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) _________________________________ (специальность) Наименование документа __________ серия ______ N __________________ Наименование органа (организации), выдавшего документ _________________________________ Дата выдачи _____________________ Наименование документа __________ серия ______ N __________________ Наименование органа (организации), выдавшего документ _________________________________ Дата выдачи _____________________ |
| 14. | Данные об оплате государственной пошлины |
Наименование документа __________ N ___________ Дата ______________ Наименование банка ______________ Сумма оплаты ____________________ |
| 15. | Информирование по вопросам лицензирования (контактный телефон, факс (при наличии), адрес электронной почты) |
контактный телефон: ____________, факс (при наличии): ____________, адрес электронной почты: _________________________________ |
| 16. | Сведения о наличии технической возможности использования при проведении оценки видео-конференц-связи с возможностью идентификации соискателя лицензии, лицензиата через федеральную государственную информационную систему "Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных муниципальных услуг в электронном формате" |
Выбрать и указать нужное: _____ имеется возможность _____ отсутствует возможность |
| 17. | Необходимость получения выписки из реестра лицензий. |
___ В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью. ___ Не требуется. ____________ (выбрать и отметить нужное) |
| 18. | Форма получения уведомления о предоставлении (или отказе в предоставлении) лицензии. |
___ В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью. _________________________________ __ На бумажном носителе. ____________ (выбрать и отметить нужное) |
<*> Нужное указать.
в лице _________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, представителя)
действующего на основании ______________________________________________________________,
(наименование документа, подтверждающего полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.
К заявлению прилагается опись документов.
________________________________________ ____________________
(наименование должности и Ф.И.О. (последнее - при наличии) (подпись)
руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право
действовать от имени этого юридического лица;
Ф.И.О.(последнее - при наличии)
индивидуального предпринимателя) М. П. (при ее наличии)
" ____ " _______________ 20 ___ г.
УТВЕРЖДЕНА
приказом министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 16.11.2023 N 3123-НПА
(Форма)
Опись N _________________ от ______________
документов, представленных соискателем лицензии к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии
_________________________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил в министерство здравоохранения Новосибирской области нижеследующие документы
для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
|
N п/п |
Наименование документа |
Количество листов |
|
1 |
Заявление |
|
|
2 |
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) |
|
|
3 |
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)* |
|
|
4 |
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании необходимого для осуществления фармацевтической деятельности оборудования (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) |
|
|
5 |
Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил* |
|
|
6 |
Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие у специалистов высшего фармацевтического образования либо среднего фармацевтического образования, необходимого для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) |
|
|
7 |
Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие у индивидуального предпринимателя для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения высшего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 3 лет или среднего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет, копия сертификата специалиста |
|
|
8 |
Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций |
|
|
11 |
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование |
|
|
12 |
Прочие документы* |
|
* Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.
|
Документы приняты: |
Документы сданы соискателем лицензии: |
||
|
Должность должностного лица министерства здравоохранения Новосибирской области |
|
Руководитель /представитель по доверенности N __ от _________ 20__ |
|
|
Фамилия |
|
Фамилия |
|
|
Имя |
|
Имя |
|
|
Отчество (последнее - при наличии) |
|
Отчество (последнее - при наличии) |
|
_____________ (подпись) _____________ (подпись)
" ____ " _______________ 20 ___ г.
УТВЕРЖДЕНА
приказом министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 16.11.2023 N 3123-НПА
(Форма)
Регистрационный номер: ____________________________________________ от __________________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Новосибирской области
Красный проспект, д. 18,
г. Новосибирск, 630007
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление
фармацевтической деятельности
Регистрационный N ________________________ лицензии от _________________________ 20_____,
предоставленной _________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Внесение изменений в реестр лицензий осуществляется в связи с (выбрать и отметить нужное):
__ реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
__ реорганизацией юридического лица в форме слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица по состоянию на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности;
__ реорганизацией юридического лица в форме присоединения лицензиата к другому юридическому лицу;
__ изменение наименования лицензиата, изменение наименования филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений о филиале лицензиата, изменение наименования филиала иностранного юридического лица;
__ изменение адреса места нахождения лицензиата, изменение адреса места нахождения филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений об адресе места нахождения филиала лицензиата, изменение адреса места нахождения на территории Российской Федерации филиала иностранного юридического лица;
__ изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;
__ изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
__ изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
__ изменением номера телефона, адреса электронной почты лицензиата;
__ изменением мест осуществления лицензируемого вида деятельности;
__ изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;
__ при добавлении работ (услуг), ранее не предусмотренных лицензией;
__ при прекращении выполнения работ (услуг), предусмотренных действующей лицензией;
__ изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности.
| N п/п |
Перечень сведений | Сведения о лицензиате, реквизиты документов |
Новые сведения о лицензиате (или о правопреемнике), реквизиты документов |
|
| 1. | Полное наименование юридического лица. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя (паспорт - серия, номер, кем и когда выдан) |
|||
| 2. | Организационно-правовая форма юридического лица |
|||
| 3. | Сокращенное наименование юридического лица в соответствии с уставом (в случае, если имеется) |
|||
| 4. | Фирменное наименование (в случае, если имеется) |
|||
| 5. | Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации", |
|||
| 6. | Адрес места нахождения юридического лица (за исключением иностранного юридического лица (с указанием почтового индекса). Адрес (место нахождения) филиала иностранного юридического лица на территории Российской Федерации (с указанием почтового индекса). Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|||
| 7. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|||
| 8. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|||
| 9. | Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования) |
Наименование документа: _____________________ серия ___________________ N _________________ Выдан _______________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _________________________________ Адрес органа ________________________________ |
||
| 10. | Реквизиты лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций) |
Наименование документа ______________________ серия ___________________ N _________________ Наименование органа (организации), выдавшего документ ____________________________________ Дата выдачи _________________________________ |
||
| Изменение мест осуществления лицензируемого вида деятельности | ||||
| 11. |
__* в связи с изменением адреса места осуществления лицензиатом фармацевтической деятельности при фактически неизменном месте осуществления фармацевтической деятельности |
|||
| В случае изменения адреса места осуществления деятельности при фактически неизменном |
_____________________ (указать адрес до изменения) |
_____________________ (указать адрес после изменения) |
||
| Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности |
Реквизиты документа: _____________________________________________ (наименование документа) _____________________________________________ (наименование органа, принявшего решение) _____________________________________________ (дата, номер) |
|||
| 12. |
__* в связи с намерением лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресам мест осуществления, ранее не предусмотренным в лицензии на осуществление фармацевтической деятельности |
|||
| Сведения о новом объекте Сведения о новых адресах мест осуществления фармацевтической деятельности ведения о работах, услугах, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности по каждому новому адресу |
______* Фармацевтическая организация ______* Структурное подразделение медицинской организации Вид аптечной организации: ______* аптека готовых лекарственных форм ______* аптека производственная ______* аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____* аптечный пункт _____* аптечный киоск ______* Обособленное подразделение медицинской организации, расположенное в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: ______* центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики ______* участковая больница ______* врачебная амбулатория ______* фельдшерско-акушерский пункт Адрес места осуществления фармацевтической деятельности) _____________________________________________ Выполняемые работы, оказываемые услуги: ____* Хранение лекарственных средств для медицинского применения ____* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения ____* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
|||
| 13. |
__* в связи с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления фармацевтической деятельности, предусмотренным в лицензии на осуществление фармацевтической деятельности |
|||
| 1) | Адреса, по которым лицензиат прекращает фармацевтическую деятельность Работы, услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, выполнение которых прекращается |
Адрес: ______________________________________ Работы, услуги, составляющие фармацевтическую деятельность: _____________________________________________ |
||
| 2) | Дата фактического прекращения лицензиатом фармацевтической деятельности по указанным адресам |
|||
|
Изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности |
||||
| 14. |
___* в связи с намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, ранее не предусмотренные лицензией на осуществление фармацевтической деятельности |
|||
|
Адрес места осуществления фармацевтической деятельности) Новые выполняемые работы, оказываемые услуги: |
__________________________________ ____* Хранение лекарственных средств для медицинского применения ____* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения ____* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ____* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
|||
| 15. |
___* в связи с прекращением выполнения некоторых работ, оказания некоторых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность и предусмотренных в лицензии на осуществление фармацевтической деятельности |
|||
| 1) | Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять (оказывать) Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности |
Перечень работ, услуги, составляющих фармацевтическую деятельность: ___________________________________________ Адрес места осуществления фармацевтической деятельности: ___________________________________________ ___________________________________________ |
||
| 16. |
Сведения в случае внесения изменений в связи с намерением лицензиата осуществлять деятельность по адресу или выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, ранее не предусмотренные лицензией на осуществление фармацевтической деятельности |
|||
| 1) | Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним, сведения о помещениях (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) |
Наименование документа ______________________________________ серия ____________ N _____________________________ Наименование органа (организации), выдавшего документ ___________________________________ Дата выдачи ________________________________ Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости ___________________________________________ Номер и дата записи о государственной регистрации права на имущество |
||
| 2) | Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) |
Специалист _________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ____________________________________________ (специальность) Наименование документа _____________________ серия _______________ N ____________________ Наименование органа (организации), выдавшего документ ___________________________________ Дата выдачи ________________________________ Наименование документа _____________________ серия _______________ N ____________________ Наименование органа (организации), выдавшего документ ___________________________________ Дата выдачи ________________________________ |
||
| 3) | Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу |
Специалист _________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ____________________________________________ (специальность) Наименование документа _____________________ серия ________________ N ___________________ Наименование органа (организации), выдавшего документ ___________________________________ Дата выдачи ________________________________ |
||
| 4) | Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил по указанному новому адресу (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) |
Наименование документа _____________________ серия ______________ N _____________________ Наименование органа (организации), выдавшего документ ___________________________________ Дата выдачи ________________________________ |
||
| 17. | Данные об оплате государственной пошлины |
Наименование документа _____________________ N ___________ Дата _________________________ Наименование банка _________________________ Сумма оплаты _______________________________ |
||
| 18. | Информирование по вопросам лицензирования (контактный телефон, факс (при наличии), адрес электронной почты) |
контактный телефон: ____________, факс (при наличии): _____________, адрес электронной почты: _____________________________________ |
||
| 19. | Сведения о наличии технической возможности использования при проведении оценки видео-конференц-связи с возможностью идентификации соискателя лицензии, лицензиата через федеральную государственную информационную систему "Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных муниципальных услуг в электронном формате" |
Выбрать и указать нужное: _____ имеется возможность _____ отсутствует возможность |
||
| 20. | Необходимость получения выписки из реестра лицензий. |
___ В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью. ___ Не требуется. ------------ (выбрать и отметить нужное) |
||
| 21. | Форма получения уведомления о предоставлении (или отказе в предоставлении) лицензии. |
___ В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью. ___ На бумажном носителе. ------------ (выбрать и отметить нужное) |
||
<*> Нужное указать.
в лице _________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя, представителя)
действующего на основании ______________________________________________________________,
(наименование документа, подтверждающего полномочия)
просит внести изменения в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности.
К заявлению прилагается опись документов.
_________________________________________ ______________________
(наименование должности и Ф.И.О. (последнее - при наличии) (подпись)
руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право
действовать от имени этого юридического лица;
Ф.И.О.(последнее - при наличии)
индивидуального предпринимателя) М. П. (при ее наличии)
" ____ " _______________ 20 ___ г.
УТВЕРЖДЕНА
приказом министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 16.11.2023 N 3123-НПА
(Форма)
Опись N_________________ от ______________
документов, представленных лицензиатом к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности
Настоящим удостоверяется, что лицензиат
_________________________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в министерство здравоохранения Новосибирской области нижеследующие документы
для внесения изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности
|
N п/п |
Наименование документа |
Количество листов |
|
1 |
Заявление |
|
|
2 |
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) |
|
|
3 |
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)* |
|
|
4 |
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании необходимого для осуществления фармацевтической деятельности оборудования (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) |
|
|
5 |
Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил* |
|
|
6 |
Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие у специалистов высшего фармацевтического образования либо среднего фармацевтического образования, необходимого для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) |
|
|
7 |
Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие у индивидуального предпринимателя для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения высшего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 3 лет или среднего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет, копия сертификата специалиста |
|
|
8 |
Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций |
|
|
11 |
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование |
|
|
12 |
Прочие документы* |
|
* Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.
|
Документы приняты: |
Документы сданы соискателем лицензии: |
||
|
Должность должностного лица министерства здравоохранения Новосибирской области |
|
Руководитель /представитель по доверенности N __ от _________ 20__ |
|
|
Фамилия |
|
Фамилия |
|
|
Имя |
|
Имя |
|
|
Отчество (последнее - при наличии) |
|
Отчество (последнее - при наличии) |
|
_____________ (подпись) _____________ (подпись)
" ____ " _______________ 20 ___ г.
УТВЕРЖДЕНА
приказом министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 16.11.2023 N 3123-НПА
(Форма)
Регистрационный номер: ___________________________ от ______________
(заполняется лицензирующим органом)
|
|
В министерство здравоохранения Новосибирской области Красный проспект, д. 18, г. Новосибирск |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении лицензируемого вида деятельности
Регистрационный N _____________________ лицензии от ____________________________ 20_____,
предоставленной _________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Прошу прекратить действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности,
регистрационный N лицензии ______________________________________________________________
от _______________ 20______, предоставленной ____________________________________________
________________________________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
в связи с прекращением фармацевтической деятельности:
|
1 |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица в соответствии с уставом/ фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
2 |
Сокращенное наименование юридического лица в соответствии с уставом (в случае, если имеется) |
|
|
3 |
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
4 |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
|
5 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
6 |
Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности |
|
|
7 |
Контактные данные: номер телефона, адрес электронной почты |
|
|
8 |
Форма получения уведомления о решении министерства здравоохранения Новосибирской области |
__* В форме электронного документа __* На бумажном носителе лично. |
* Нужное указать.
В лице __________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя
юридического лица, индивидуального предпринимателя, или иного лица,
имеющего право действовать от имени этого юридического лица)
действующего на основании ______________________________________________________________,
(наименование документа, подтверждающего полномочия)
______________________________________
(подпись)
М. П. (при ее наличии)
" ____ " _______________ 20 ___ г.
УТВЕРЖДЕНА
приказом министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 16.11.2023 N 3123-НПА
(Форма)
Регистрационный номер: ___________________________ от ______________
(заполняется лицензирующим органом)
|
|
В министерство здравоохранения Новосибирской области Красный проспект, д. 18, г. Новосибирск, 630007 |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений о конкретной лицензии из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности
От ______________________________________________________________________________________
(указать наименование юридического лица, фамилию, имя, отчество (последнее при наличии)
индивидуального предпринимателя, фамилию, имя, отчество (последнее при наличии)
физического лица)
Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в виде выписки из реестра лицензий
в отношении лицензии N ________________ от "________" _______________ 20__ г. На
осуществление фармацевтической деятельности, предоставленной
_________________________________________________________________________________________
|
1. |
Наименование юридического лица, фамилия имя отчество (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя |
|
|
2. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН). Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) |
|
|
3. |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
|
4. |
Сведения из реестра лицензий прошу предоставить: |
|
|
|
____<*> в виде выписки из реестра лицензий |
____ <*> в форме электронного документа |
|
|
____<*> в виде копии приказа министерства о принятом решении |
____ <*> в форме электронного документа |
|
5. |
Адрес электронной почты заявителя |
|
_______________________
<*> нужное указать
Заявитель ______________________________________________________________________________.
(должность (при наличии), фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
__________________ (подпись) дата ______________
М.П. (при наличии печати)
УТВЕРЖДЕНА
приказом министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 16.11.2023 N 3123-НПА
(Форма)
_______________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия имя
отчество (последнее при наличии) индивидуального
предпринимателя, почтовый адрес, адрес
электронной почты)
СПРАВКА<*>
об отсутствии запрашиваемых сведений о конкретной лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности в реестре лицензий
Министерство здравоохранения Новосибирской области на Ваше заявление о
предоставлении сведений о лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности N __________________ от __________________, предоставленной
_________________________________________________________________________________________
(полное, сокращенное наименование юридического лица/ фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя)
сообщает об отсутствии запрашиваемых сведений о конкретной лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности в связи с:
_____ отсутствием в едином реестре лицензий сведений о конкретной
лицензии на осуществление фармацевтической деятельности;
_____ невозможностью определения конкретного лицензиата.
Министр _________________ ______________________________________
(подпись) (Ф.И.О. (последнее при наличии))
___________________
<*> Оформляется на бланке министерства здравоохранения Новосибирской области.
УТВЕРЖДЕНА
приказом министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 16.11.2023 N 3123-НПА
(Форма)
_______________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия имя
отчество (последнее при наличии) индивидуального
предпринимателя, почтовый адрес, адрес
электронной почты)
УВЕДОМЛЕНИЕ<*>
о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных
нарушений и (или) представлении отсутствующих документов соискателем
лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
В соответствии с частью 8 статьи 13 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской
Федерации от 31.03.2022 N 547 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической
деятельности", постановлением Правительства Новосибирской области от 09.11.2015 N 401-п
"О министерстве здравоохранения Новосибирской области" по результату рассмотрения
министерством здравоохранения Новосибирской области заявления о предоставлении лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности соискателя лицензии (регистрационный
N __________________ от ______________ 20___),
_________________________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
и прилагаемых к нему документов установлено:
1) заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности (заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление
фармацевтической деятельности) оформлено с нарушением требований, установленных частью 1
статьи 13 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности":
_________________________________________________________________________________________
(перечень выявленных нарушений)
2) документы, указанные в части 3 статьи 13 Федерального закона от 04.05.2011
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", пункте 8 Положения о
лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 31.03.2022 N 547 "Об утверждении Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности" представлены не в полном объеме (отсутствуют):
_________________________________________________________________________________________
(перечень отсутствующих документов)
Министерство здравоохранения Новосибирской области уведомляет о необходимости
устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления
отсутствующих документов.
В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный срок надлежащим
образом оформленного заявления о предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов,
ранее представленное заявление о предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности и прилагаемые к нему документы будут возвращены на
основании части 10 статьи 13 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности".
Министр _________________ ______________________________________
(подпись) (Ф.И.О. (последнее при наличии))
___________________
<*> Оформляется на бланке министерства здравоохранения Новосибирской области.
УТВЕРЖДЕНА
приказом министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 16.11.2023 N 3123-НПА
(Форма)
_______________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия имя
отчество (последнее при наличии) индивидуального
предпринимателя, почтовый адрес, адрес
электронной почты)
УВЕДОМЛЕНИЕ <*>
о необходимости устранения выявленных нарушений и (или)
представлении отсутствующих документов при подаче заявления
о внесении изменений в реестр лицензий лицензиатом, осуществляющим
фармацевтическую деятельность
В соответствии с частью 12 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства
Российской Федерации от 31.03.2022 N 547 "Об утверждении Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Новосибирской области от
09.11.2015 N 401-п "О министерстве здравоохранения Новосибирской области" министерством
здравоохранения Новосибирской области в результате рассмотрения заявления
_________________________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
о внесении изменений в реестр лицензий в лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности N _______________ от ______________ 20___, в связи
_________________________________________________________________________________________
(указать основания для внесения изменений в лицензию)
и прилагаемых к заявлению документов установлено:
1) заявление о внесении изменений лицензии оформлено с нарушением
требований, установленных статьей 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности":
________________________________________________________________________________________;
(перечень выявленных нарушений)
2) документы, указанные в статье 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", пунктах 12, 13 Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 31.03.2022 N 547 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической
деятельности", представлены не в полном объеме/отсутствуют:
_________________________________________________________________________________________
(перечень отсутствующих документов)
Министерство здравоохранения Новосибирской области уведомляет о необходимости
устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления
отсутствующих документов.
В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащим образом
оформленного заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов, ранее представленное
заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической
деятельности и прилагаемые к нему документы будут возвращены лицензиату на основании
части 14 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности".
Министр _________________ ______________________________________
(подпись) (Ф.И.О. (последнее при наличии))
___________________
<*> Оформляется на бланке министерства здравоохранения Новосибирской области.
УТВЕРЖДЕНА
приказом министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 16.11.2023 N 3123-НПА
(Форма)
_______________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия имя
отчество (последнее при наличии) индивидуального
предпринимателя, почтовый адрес, адрес
электронной почты)
УВЕДОМЛЕНИЕ<*>
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности
Министерство здравоохранения Новосибирской области в соответствии с частями 1.2 и 5
статьи 14, пунктом 1 части 1 статьи 19.1 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности" уведомляет, что приказом министерства
здравоохранения Новосибирской области от __________ 20__ г. N ______ предоставлена
лицензия на осуществление фармацевтической деятельности от __________ 20___ г. N ________
________________________________________________________________________________________,
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
индивидуального предпринимателя)
ИНН __________, ОГРН ___________, на выполнение следующих работ (услуг), в отношении
которых соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям было подтверждено в
ходе оценки соответствия соискателя лицензионным
требованиям: ___________________________________________________________________________,
(адрес места осуществления деятельности)
выполняемые работы, оказываемые услуги: _________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Сведения о предоставлении лицензии из реестра лицензий размещены в
информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" на официальном сайте Федеральной
службы по надзору в сфере здравоохранения по адресу: http://roszdravnadzor.gov.ru.
Министр _________________ ______________________________________
(подпись) (Ф.И.О. (последнее при наличии))
___________________
<*> Оформляется на бланке министерства здравоохранения Новосибирской области.
УТВЕРЖДЕНА
приказом министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 16.11.2023 N 3123-НПА
(Форма)
_______________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия имя
отчество (последнее при наличии) индивидуального
предпринимателя, почтовый адрес, адрес
электронной почты)
УВЕДОМЛЕНИЕ<*>
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление
фармацевтической деятельности
Министерство здравоохранения Новосибирской области в соответствии со статьей 18
Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности", постановлением Правительства Новосибирской области от 09.11.2015 N 401-п
"О министерстве здравоохранения Новосибирской области" уведомляет, что приказом
министерства здравоохранения Новосибирской области от ____________________________
20______ г. N ______________________, внесены изменения в реестр лицензий на
осуществление фармацевтической деятельности в части реестровой
записи __________________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее
при наличии) индивидуального предпринимателя)
в лицензию от ______________ 20____ г. N _____________________ в связи с:
_________________________________________________________________________________________
(указать основания для внесения изменений в реестр лицензий)
Сведения о предоставлении лицензии из реестра лицензий размещены в
информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" на официальном сайте Федеральной
службы по надзору в сфере здравоохранения по адресу: http://roszdravnadzor.gov.ru.
Министр _________________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
___________________
<*> Оформляется на бланке министерства здравоохранения Новосибирской области.
УТВЕРЖДЕНА
приказом министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 16.11.2023 N 3123-НПА
(Форма)
_______________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия имя
отчество (последнее при наличии) индивидуального
предпринимателя, почтовый адрес, адрес
электронной почты)
УВЕДОМЛЕНИЕ <*>
об отказе в предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
В соответствии с частями 1.2, 6, 6.1 статьи 14 Федерального закона от 04.05.2011
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства
Новосибирской области от 09.11.2015 N 401-п "О министерстве здравоохранения Новосибирской
области" по результатам рассмотрения министерством здравоохранения Новосибирской области
заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
_________________________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
индивидуального предпринимателя)
(регистрационный N ____________ от _____________ 20___) и прилагаемых к нему документов,
уведомляет, что приказом министерства здравоохранения Новосибирской области от ___
__________ 20___ принято решение об отказе в предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
_________________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)
ИНН ___________, ОГРН/ОГРИП __________, по причине наличия оснований, предусмотренных
частью 7 статьи 14 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности", а именно:
1) наличие в представленных соискателем лицензии заявлении о предоставлении лицензии
и (или) прилагаемых к нему документах недостоверной или искаженной информации:
_________________________________________________________________________________________
(указать конкретную недостоверную/искаженную информацию)
2) установленное в ходе оценки несоответствие соискателя лицензии лицензионным
требованиям, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 31.03.2022
N 547 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности":
_________________________________________________________________________________________
(указать конкретные несоответствия со ссылкой на нормативные правовые документы)
Реквизиты акта оценки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям: от
__________ 20__ .
3) наличие у юридического лица или индивидуального предпринимателя, обратившихся в
лицензирующий орган с заявлением о предоставлении лицензии на конкретный лицензируемый
вид деятельности, действующей лицензии на данный вид деятельности, предоставленной этим
лицензирующим органом, если иное не предусмотрено положением о лицензировании конкретного
вида деятельности:
_________________________________________________________________________________________
(указать номер лицензии, дату предоставления, наименование лицензирующего органа)
Министр _________________ ______________________________________
(подпись) (Ф.И.О. (последнее при наличии))
___________________
<*> Оформляется на бланке министерства здравоохранения Новосибирской области.
УТВЕРЖДЕНА
приказом министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 16.11.2023 N 3123-НПА
(Форма)
_______________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия имя
отчество (последнее при наличии) индивидуального
предпринимателя, почтовый адрес, адрес
электронной почты)
УВЕДОМЛЕНИЕ<*>
об отказе во внесении изменений в реестр лицензий на осуществление
фармацевтической деятельности
В соответствии с частью 20 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Новосибирской
области от 09.11.2015 N 401-п "О министерстве здравоохранения Новосибирской области" по
результатам рассмотрения министерством здравоохранения Новосибирской области заявления о
внесении изменений в реестр лицензий (регистрационный N ____________ от "____"
___________ 20___) и прилагаемых к нему документов, представленных
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)
приказом министерства здравоохранения Новосибирской области от _________________ 20___
N ______ принято решение об отказе во внесении изменений в реестр лицензий на
осуществление фармацевтической деятельности в части реестровой записи о лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности N ____________ от "____" ___________ 20___,
предоставленной _________________________________________________________________________
(указать лицензирующий орган, предоставивший лицензию)
_________________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)
ИНН __________________, ОГРН/ОГРИП ______________________________________________________
по причине наличия оснований, предусмотренных в пунктах 1, 2 части 7 статьи 14
Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности":
1) наличие в представленных лицензиатом заявлении о внесении изменений в реестр
лицензий и (или) прилагаемых к нему документах недостоверной или искаженной информации:
_________________________________________________________________________________________
(указать конкретную недостоверную/искаженную информацию)
2) установленное в ходе оценки несоответствие лицензиата лицензионным требованиям,
утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 31.03.2022 N 547 "Об
утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности":
_________________________________________________________________________________________
(указать конкретные несоответствия со ссылкой на нормативные правовые документы)
Реквизиты акта оценки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям: от
__________ 20__.
Министр _________________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
___________________
<*> Оформляется на бланке министерства здравоохранения Новосибирской области.
УТВЕРЖДЕНА
приказом министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 16.11.2023 N 3123-НПА
(Форма)
_______________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия имя
отчество (последнее при наличии) индивидуального
предпринимателя, почтовый адрес, адрес
электронной почты)
УВЕДОМЛЕНИЕ<*>
о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов
В соответствии с частями 9, 10 статьи 13 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской
Федерации от 31.03.2022 N 547 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической
деятельности", постановлением Правительства Новосибирской области от 09.11.2015 N 401-п
"О министерстве здравоохранения Новосибирской области", министерство здравоохранения
Новосибирской области, рассмотрев представленные:
_________________________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
(регистрационный N _______ от _______ 20___);
прилагаемые к заявлению документы,
уведомляет о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов в связи с не устранением
соискателем лицензии в тридцатидневный срок нарушений, указанных в уведомлении
министерства здравоохранения Новосибирской области от _____________ 20___ г.
N ___________:
1) несоответствие заявления о предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности требованиям, установленным частью 1 статьи 13 Федерального
закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
________________________________________________________________________________________;
2) несоответствие прилагаемых документов требованиям, установленным частью 3 статьи
13 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности", пункте 8 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 31.03.2022 N 547 "Об
утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности"
______________________________________________________
(мотивированное обоснование причин возврата)
Приложение: заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности и прилагаемые к нему документы, на ____ л., в 1 экз.
Министр _________________ ______________________________________
(подпись) (Ф.И.О. (последнее при наличии))
___________________
<*> Оформляется на бланке министерства здравоохранения Новосибирской области.
УТВЕРЖДЕНА
приказом министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 16.11.2023 N 3123-НПА
(Форма)
_______________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия имя
отчество (последнее при наличии) индивидуального
предпринимателя, почтовый адрес, адрес
электронной почты)
УВЕДОМЛЕНИЕ<*>
о возврате заявления о внесении изменений в реестр лицензий на
осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему
документов
В соответствии с частью 14 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской
Федерации от 31.03.2022 N 547 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической
деятельности", постановлением Правительства Новосибирской области от 09.11.2015 N 401-п
"О министерстве здравоохранения Новосибирской области", министерство здравоохранения
Новосибирской области, рассмотрев представленное заявление о внесении изменений в реестр
лицензий на осуществление фармацевтической деятельности
________________________________________________________________________________________,
(наименование лицензиата)
(регистрационный N ____________ от ______________ 20___) и прилагаемые к заявлению
документы, уведомляет о возврате заявления о внесении изменений в реестр лицензий на
осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов в связи с не
устранением лицензиатом в тридцатидневный срок нарушений, указанных в уведомлении
министерства
здравоохранения Новосибирской области от ___________ 20___ N _________:
1) несоответствие заявления о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление
фармацевтической деятельности требованиям, установленным статьей 18 Федерального закона
от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
________________________________________________________________________________________;
(мотивированное обоснование причин возврата)
2) несоответствие прилагаемых к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на
осуществление фармацевтической деятельности документов, указанных в статье 18
Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности", пунктах 12, 13 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 31.03.2022 N 547 "Об
утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности":
________________________________________________________________________________________.
(мотивированное обоснование причин возврата)
Приложение: заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление
фармацевтической деятельности и прилагаемые к нему документы, на ____ л., в 1 экз.
Министр _________________ ______________________________________
(подпись) (Ф.И.О. (последнее при наличии))
___________________
<*> Оформляется на бланке министерства здравоохранения Новосибирской области.
УТВЕРЖДЕНА
приказом министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 16.11.2023 N 3123-НПА
(Форма)
_______________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия имя
отчество (последнее при наличии) индивидуального
предпринимателя, почтовый адрес, адрес
электронной почты)
УВЕДОМЛЕНИЕ<*>
о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности по заявлению лицензиата
В соответствии с пунктом 1 части 13 статьи 20 Федерального закона от 04.05.2011
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 31.03.2022 N 547 "Об утверждении Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Новосибирской области от
09.11.2015 N 401-п "О министерстве здравоохранения Новосибирской области", министерством
здравоохранения Новосибирской области по результатам рассмотрения заявления
N ________________ от ______________ 20___,
_________________________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии последнего)
индивидуального предпринимателя)
о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по
заявлению лицензиата, приказом министерства здравоохранения Новосибирской области от
____________ 20___ N _____________ прекращено действие лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности N ________________ от ___________ 20___, предоставленной
________________________________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
________________________________________________________________________________________,
(наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)
адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального
предпринимателя): ______________________________________________________________________,
ИНН ___________________________, ОГРН (ОГРИП) __________________________________________.
Министр _________________ ______________________________________
(подпись) (Ф.И.О. (последнее при наличии))
_______________
<*> Оформляется на бланке министерства здравоохранения Новосибирской области.