Приложение 4 Бланк органа местного самоуправления о согласии

Приложение 4 к Порядку
выдачи согласия на перевод детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения
родителей, из одной организации,
осуществляющей образовательную
деятельность, в другую организацию,
осуществляющую образовательную
деятельность, либо на изменение формы
получения образования или формы
обучения до получения ими основного
общего образования, а также на
отчисление
таких лиц, достигших пятнадцати лет,
до получения ими общего образования

Форма

Бланк
органа местного самоуправления

_________________________________________________________________________
(форма распорядительного акта органа местного самоуправления)
_________ "_____" ______20____г.	N______________
_________________________________________________________________________
(местонахождение органа местного самоуправления)

О согласии на

_________________________________________________________________________

(указывается действие, на осуществление которого выдано согласие: перевод детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, из одной организации, осуществляющей образовательную деятельность, в другую организацию, осуществляющую образовательную деятельность, либо на изменение формы получения образования и формы обучения до получения ими основного общего образования, а также на отчисление таких лиц, достигших пятнадцати лет, до получения ими общего образования)

_________________________________________________________________________

(ФИО несовершеннолетнего обучающегося)

Руководствуясь подпунктом 1 пункта 1 статьи 16 Федерального закона от 24.06.1999 N 120-ФЗ "Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних", статьями 43, 63 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации", рассмотрев

заявление_________________________________________________________________
(ФИО заявителя)
проживающего (ей) по адресу________________________________________________
_________________________________________________________________________
о выдаче согласия на_______________________________________________________
(указывается действие, на осуществление которого требуется согласие: перевод детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, из одной организации, осуществляющей образовательную деятельность, в другую организацию, осуществляющую образовательную деятельность, либо на изменение формы получения образования и формы обучения до получения ими основного общего образования, а также на отчисление таких лиц, достигших пятнадцати лет, до получения ими общего образования)
несовершеннолетнего ______________________________________________________
(указать ФИО, дату рождения
1. Дать согласие на ________________________________________________________
(указывается действие, на осуществление которого выдано согласие: перевод детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, из одной организации, осуществляющей образовательную деятельность, в другую организацию, осуществляющую образовательную деятельность, либо на изменение формы получения образования и формы обучения до получения ими основного общего образования, а также на отчисление таких лиц, достигших пятнадцати лет, до получения ими общего образования)
_________________________________________________________________________
(ФИО, дата рождения несовершеннолетнего (ей))
обучающегося в ___________________________________________________________
(наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, адрес её местонахождения)
_________________________________________________________________________
(в случае перевода указать наименование другой организации, осуществляющей образовательную деятельность, в которую планируется осуществить перевод)
_________________________________________________________________________
(в случае изменения формы получения образования или формы обучения указать форму получения образования или формы обучения)
Глава органа местного самоуправления	подпись	ФИО
М.П.