Приложение N 5. Заявление об аннулировании действия права на осуществление деятельности службы заказа легкового такси на территории Свердловской области (для индивидуальных предпринимателей)

Приложение N 5
к Административному регламенту

Форма

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

  об аннулировании действия права на осуществление деятельности службы

     заказа легкового такси на территории Свердловской области (для

                  индивидуальных предпринимателей)

     Прошу  аннулировать  действие  права  на  осуществление деятельности

службы заказа легкового такси на территории Свердловской области.

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Адрес места жительства
Данные документа, удостоверяющего личность
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
Идентификационный номер налогоплательщика
Абонентский телефонный номер
Адрес электронной почты (при наличии)
Номер записи в реестре служб заказа легкового такси Свердловской области, содержащей сведения о предоставлении заявителю права на осуществление деятельности службы заказа легкового такси

Индивидуальный предприниматель

(представитель)                     ___________  _______________________

                                     (подпись)    (расшифровка подписи)