Приложение N 4. Заявление о получении выписки

Приложение N 4
к Административному регламенту

Форма

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                            о получении выписки

     Прошу предоставить выписку из реестра ______________________________

_________________________________________________________________________

                       (указать вид реестра)

в отношении _____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование юридического лица/фамилия, имя и отчество (при наличии)

         индивидуального предпринимателя или физического лица)

ИНН ____________________.

Способ получения выписки: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

  (лично, почтой (указать адрес), по электронной почте (указать адрес),

     через многофункциональный центр предоставления государственных и

                      муниципальных услуг)

Руководитель

(уполномоченное лицо)

юридического лица/

индивидуальный предприниматель

или физическое лицо

(представитель)              ______________  _________________________

                               (подпись)       (расшифровка подписи)