Приложение 2. Заявление о предоставлении услуги "Запись на обучение по дополнительной образовательной программе"

Приложение 2
к Стандарту качества оказания услуги
"Запись на обучение по дополнительной
образовательной программе, предоставляемой
образовательными организациями, находящимися
в ведомственной принадлежности Комитета
образования и науки Администрации города Нягани"

__________________________________________

(наименование образовательной организации)

__________________________________________

Ф.И.О. Заявителя (представителя Заявителя)

__________________________________________

почтовый адрес

__________________________________________

(контактный телефон)

__________________________________________

(адрес электронной почты)

__________________________________________

__________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего

полномочия представителя Заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить услугу "Запись на обучение по дополнительной образовательной программе" в целях обучения

__________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на ________________________________________________________________________

(наименование дополнительной образовательной программы с указанием ее вида)

С уставом Образовательной организации, лицензией на право ведения образовательной деятельности, дополнительными образовательными программами, правилами поведения, правилами отчисления, режимом работы Образовательной организации ознакомлен(а).

Я, ___________________________________________________________________,

даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку моих персональных данных, а также персональных данных моего ребенка при осуществлении административных процедур в рамках предоставления услуги "Запись на обучение по дополнительной образовательной программе, предоставляемой образовательными организациями, находящимися в ведомственной принадлежности Комитета образования и науки Администрации города Нягани". Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в Образовательную организацию.

К Заявлению прилагаю:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

(указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем, в соответствии с пунктом 14 настоящего Стандарта)

О результате предоставления услуги прошу сообщить мне:

по телефону: __________________________________________

по почтовому адресу: __________________________________

по адресу электронной почты: __________________________

через МФЦ: ____________________________________________

Заявитель (представитель Заявителя)

Подпись

Расшифровка подписи

Дата "______" ___________ 20_____ г.