Приложение N 2. Заявление (для заявителей, действующих в интересах несовершеннолетних, не достигших возраста 16 лет

Приложение N 2
к Порядку
предоставления дополнительной
меры социальной поддержки для
отдельных категорий граждан, связанной с
обеспечением и доставкой
твердого топлива в 2023 году

В отдел социальной политики администрации Мурашинского муниципального округа от ________________________________ ________________________________ ________________________________ место регистрации: ________________________________ ________________________________ ________________________________ паспорт: серия ___________ N ________ кем выдан_________________________ ________________________________ ________________________________ дата выдачи: ______________________ дата рождения:_____________________ телефон: __________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      (для заявителей, действующих в интересах несовершеннолетних,

                      не достигших возраста 16 лет)

Я, _____________________________________________________________________,

     (Ф.И.О родителя (законного представителя) в именительном падеже)

действующий(-ая) в интересах ___________________________________________,

                               (Ф.И.О.) ребенка в родительном падеже)

прошу предоставить _____________________________________________________,

                               (Ф.И.О. ребенка в дательном падеже)

являющемуся (йся) ____________________________ (указать степень родства с

участником специальной военной операции) гражданину

_________________________________________________________________________

(ф.и.о., дата рождения, адрес места регистрации)

дополнительную      меру социальной  поддержки  для  отдельных  категорий

граждан, связанную с обеспечением и  доставкой  твердого  топлива  (дров,

разделанных в виде поленьев)  в  порядке,  установленном  правовым  актом

администрации муниципального образования Мурашинский муниципальный  округ

Кировской области.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

За    достоверность     предоставленных     документов несу  персональную

ответственность.

__________________ (подпись)

/_____________________/ (расшифровка)

В    соответствии   с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие на  обработку  персональных  данных

(сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение   (обновление,

изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе   передачу),

обезличивание, блокирование) в целях определения (подтверждения) права на

получение дополнительной меры социальной поддержки.

"_____" _____________ 20___ г.

__________________ (подпись)

/_____________________/ (расшифровка)

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (*)
	дата	Ф.И.О. специалиста	подпись

------------------------------

     (*)  Заполняется  должностным  лицом  отдела   социальной   политики

администрации Мурашинского муниципального округа.

------------------------------