Приложение 4. Акт проверки условий жизни совершеннолетнего дееспособного гражданина, над которым установлен патронаж

Приложение 4
к Порядку установления и
прекращения патронажа
над совершеннолетними
дееспособными гражданами,
которые по состоянию здоровья
не способны самостоятельно
осуществлять и защищать свои
права и исполнять свои обязанности

                                   Акт

         проверки условий жизни совершеннолетнего дееспособного

              гражданина, над которым установлен патронаж

Дата __________

Фамилия, имя, отчество, должность  лица,  проводившего  проверку  условий

жизни гражданина, над которым установлен патронаж _______________________

Проводилась   проверка   условий  жизни  совершеннолетнего  дееспособного

гражданина _______________________(Ф.И.О, дата рождения, адрес проведения

обследования) паспорт гражданина ________________________________________

                                    (серия, номер, кем и когда выдан)

место жительства ________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________________

          (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о помощнике ____________________________________________________

                                   (Ф.И.О., дата рождения)

место жительства ________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Сведения о  зарегистрированных  по  адресу  проживания  совершеннолетнего

дееспособного гражданина лицах___________________________________________

    (Ф.И.О., дата рождения, степень родства, место работы (обучения),

                    инвалидность (если имеется))

1. Жилищно-бытовые и имущественные условия проживания гражданина.

1.1. Жилая площадь, на которой проживает гражданин______________________,

                                                         (Ф.И.О.)

составляет __ кв. м, состоит из __ комнат, на __ этаже в __ этажном доме;

1.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является

________________________________________________________________________;

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к

                               гражданину)

1.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее)

________________________________________________________________________;

1.4. Благоустройство  дома  и  жилой  площади  (водопровод,  канализация,

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ___________________________;

1.5.   Санитарно-гигиеническое   состояние   жилой   площади    (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) ______________________________;

1.6. Сведения об имуществе и имущественных правах гражданина_____________

         (получение пенсии, сохранность имущества гражданина)

2. Дополнительные данные обследования __________________________________.

3. Выводы.

3.1. Оценка соблюдения прав и законных интересов гражданина

3.2. Обеспечение сохранности имущества подопечного_______________________

3.3. Условия проживания _________________________________________________

      (Ф.И.О. гражданина, удовлетворительные/неудовлетворительные)

3.4. Уход помощником ____________________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

осуществляется должным образом (ненадлежащим образом).

4. Перечень выявленных нарушений и сроки их устранения___________________

5. Рекомендации _________________________________________________________

Подпись лица, проводившего проверку